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老年单纯性收缩期高血压的诊断与治疗
作者:华琦[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]  
文章号:W008962  
2005/8/22 15:06:54    
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      单纯性收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension,ISH)常见于老年人。大量的流行病学及临床试验证实,收缩压及脉压与心血管并发症的发生有肯定关系,能更准确地预测各种原因所致的死亡、心衰以及脑卒中等。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7)强调,50岁以上成人,收缩压(SBP)≥140 mmHg是比舒张压(DBP)更重要的心血管疾病(CVD)危险因素。65~74岁老年人群中高血压病患者与血压正常者相比,心血管病危险性增高3倍,脑血管意外的危险性增高2倍,心血管病病死率增高2倍。青年和中年人中,收缩压及舒张压均与心血管危险性有关,而老年人中ISH比舒张期高血压(DH)更能预测心脑血管事件的发生率和死亡率。美国高血压监测和随访(HDFP)研究多元回归分析表明,在60~69岁组,除外其他危险因素,SBP每升高0.133KPa(1mmHg),年死亡率增加1%。  365医学网 转载请注明
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    1 老年单纯性收缩期高血压的诊断 365医学网 转载请注明
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    WHO/ISH的1999年高血压治疗指南将ISH定义为收缩压(SBP)≥140mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg的高血压,最初升高的读数至少复查两次以上,每次取大于2个读数的平均值,但一些心排出量增加的疾病,如主动脉关闭不全、主动脉瘘、动脉导管未闭、重度贫血、甲亢等所致的SBP升高不包括在内。老年ISH则指年龄〉60或65岁的ISH患者。老年人血压较不稳定,易受情绪、体位、活动的影响,并且24小时血压变化大,应于不同体位反复测量血压,测量前须安静5分钟以上。临界血压可于1周后复查。SBP在不同的大动脉中是不同的,主动脉压的降低是降压治疗的关键。 365医学网 转载请注明
    间接测压可出现误差,如“听诊间隙”可使测得的收缩压明显低于实际水平,而有些老年人因为动脉硬化,袖带气囊要在很高的压力下才能完全阻断硬化血管的血流,从而使测得的读数高于动脉内的实际压力,出现假性ISH。如靶器官没有或只有轻微的损害,积极降压疗效不佳或小心治疗仍出现显著体位性低血压时应考虑假性高血压的可能。  365医学网 转载请注明
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    2 老年单纯性收缩期高血压的特点 365医学网 转载请注明
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    收缩压随年龄的增长逐渐升高,而舒张压多于50~60岁达到顶峰并开始下降。过去曾认为,老年ISH是正常的衰老过程,但在某些原始部落中,膳食低钠、相对高钾、无肥胖并进行适量体力活动的人群,血压并不逐年增高,故ISH是在环境因素长期作用下的病理现象。近年来的荟萃分析结果显示,各工业化国家人口中,ISH的患病率在60岁为5%,70岁以上为20.6%,80岁以上高达23.6%。与国外相比,我国女性患病率随年龄增长一直显著高于男性,其高峰期较男性提前10~20岁,特别在65岁以前,几乎每隔5岁增加1倍。 

    老年人高血压有以下特点: 365医学网 转载请注明
    2.1 半数以上为单纯收缩期高血压。老年人高血压中,除一部分是从老年前期的舒张期高血压演进而来,大部分是由于内膜和中层变厚,胶原、弹性蛋白、脂质和钙含量增加导致大动脉弹性减退,顺应性下降而产生。这些改变,使收缩期射血时由于大动脉扩张性降低,收缩压可以增高。舒张期时则又不能保持血管腔内压力,故舒张压可以减低,脉压增大。收缩压升高和脉压增大是心血管病致死的重要危险因素之一。   365医学网 转载请注明
    2.2 常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害,急剧过度的降压有可能导致心肌梗死、脑血栓等并发症的发生。收缩压增高可加重左心室后负荷和心脏作功,导致左室心肌肥厚,久而久之可诱发心力衰竭。 365医学网 转载请注明
    2.3 “白大衣高血压”多见。白大衣高血压是指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象,又称诊所高血压。原发性高血压中“白大衣高血压”约占20%,这种现象在老年收缩期高血压患者中更多见,约42%的老年收缩期高血压患者的动态血压监测是正常的。老年人血管顺应性下降,紧张等应激反应引起的收缩压反应性升高增大,并且血压波动增大也使压力感受器的敏感性下降,从而更易出现“白大衣现象”。女性ISH的发病率比男性高43%,可能与女性中“白大衣现象”更多见有关。24小时动态血压监测可鉴别“白大衣现象”。 365医学网 转载请注明
    2.4易出现血压波动及体位性低血压。直立位SBP下降超过10 mmHg,伴有头晕或晕厥即为体位性低血压,常出现于老年人收缩期高血压,尤其合并糖尿病或脑血管病,以及服用利尿剂、静脉扩张剂(如硝酸盐类,a-受体阻滞剂以及西地那非类药物)、抗精神病药物时,还有的出现在降压治疗过程中,这与压力感受器调节血压的敏感性减退有关。应对这些患者监测直立位血压,并注意避免血容量不足和快速点滴降压药物。使用静脉扩张剂或利尿剂时,应适当注意安全。  365医学网 转载请注明
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    3 老年单纯性收缩期高血压的治疗原则 365医学网 转载请注明
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    1998年最佳高血压治疗(HOT)研究证实,能带来最大益处的最佳血压值是138/83mmHg,而且收缩压和舒张压的进一步降低,不会增加心血管病危险。先于此发表的JNC 6也主张,老年人降压标准应与年轻人一样,即<140/90mmHg,对收缩压显著增高的患者暂时降至<160mmHg是必要的。1999年WHO/ISH指南指出,降压治疗应使血压达正常或理想水平,老年人至少应达正常高限(130~139/85~89mmHg)。危险越高的人群,血压达标越重要。只有将血压降至目标水平(高血压患者<140/90 mmHg, 高血压合并糖尿病的患者<130/80mmHg,肾功能受损蛋白尿<1g/日者<130/85 mmHg,肾功能受损蛋白尿>1g/日者<125/75 mmHg),才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害,减少心血管事件及降低死亡率,提高生活质量的目的。 365医学网 转载请注明
      老年人药物降压治疗应遵循以下原则:①降低总外周阻力,增加心脑肾等重要脏器的血流量,预防或逆转长期高血压导致的心、脑、肾靶器官的重塑,而对电解质及其他危险因素无不良影响;②老年人血管压力感受器敏感性降低,肝肾排泄功能下降,药物代谢慢,用药应从小剂量开始,逐渐增加剂量,缓慢降低血压,以避免低血压、脑及组织灌注不足,提倡联合用药,尽可能减少不良反应。必要时应逐步撤药,防止血压反跳,之后用适合个体的最小量长期维持;③应用新药或增加剂量前后,均应测量坐位和立位血压,以警惕直立性低血压发生;④个体化原则对治疗高血压具有普遍意义,而对老年高血压患者则尤为重要。老年人个体差异很大,体力和健康状况大不相同,往往合并有不同的其他疾病。用药时应针对个人病情,采取疗效最佳、不良反应最少的药物,做到用药个体化;⑤1999年WHO/ISH高血压治疗指南中建议应用长效降压药,每日服药1次,使24小时血压均获控制,谷峰比率>50%,其理由是患者顺从性好,降压作用平稳而持久,尤其可以防止夜间及晨起血压骤升导致中风、心肌梗死及猝死;⑥老年人多健忘,选择药物的品种不宜过多,如同时合并其他疾病时,用药更宜少而精。 365医学网 转载请注明
      老年高血压患者,包括单纯收缩期高血压患者的治疗虽有其特殊性,但亦应根据高血压总的治疗原则,有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应,但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合,才能达到血压的靶目标值。 365医学网 转载请注明
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    4 老年单纯性收缩期高血压的非药物治疗 365医学网 转载请注明
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    非药物疗法主要指改变生活方式,消除高血压及其他心血管病的危险因素,如肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗、左心室肥厚以及精神过度紧张等。此外应限盐、限酒,增加体力活动。对轻、中度高血压老年患者,在开始药物治疗之前,一般仍主张采用非药物治疗观察3~6个月,血压越高,观察时间也就相应越短。已服用降压药者,非药物措施作为基本的保健措施能够提高降压药的疗效,减少合并症的发生。 

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   5 老年单纯性收缩期高血压的药物治疗365医学网 转载请注明
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    5.1 利尿剂:利尿剂应用早期可有血浆容量减少和心排出量降低,但两周后即可恢复正常,总外周阻力下降。对美国SHEP(老年单纯收缩期高血压治疗试验1991)研究的数据分析后可得出结论,小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.5~25.0mg/d)具有与大剂量相同的降压效果,但不增加心律失常的发生,可使心力衰竭的危险降低(在既往有心肌梗死的患者更显著),对非胰岛素治疗的糖尿病患者,能有效预防重要心脑血管事件的发生。轻度肾功能不全(血肌酐≤212μmol/L)患者与肾功能正常者比较,药物减少心血管事件的发生率更显著。365医学网 转载请注明
    SHEP研究以利尿剂氯噻酮为一线药,β受体阻滞剂为二线药治疗老年单纯性收缩期高血压(ISH),证实药物可降低心脑血管事件及改善生活质量。不过总死亡率无明显降低,可能与长期应用大剂量利尿剂可引起低血钾,尤其在左室肥厚者可诱发室性异位节律和猝死,并可降低糖耐量,诱发血胆固醇和甘油三酯短期升高,参与动脉粥样硬化的形成,以及产生高尿酸血症等有关。随后瑞典STOP-HYPERTENSION试验(老年高血压治疗试验1991),英国MRC试验(医学研究委员会试验1991)以及TOMHS试验(轻型高血压治疗试验1993)等证实,利尿剂在降低血压的同时,能够减少脑卒中患病率25%~36%,减少冠心病事件发生率27%~44%,因而被列为第一线降压药。ALLHAT试验证实,噻嗪类利尿剂在预防一个或一个以上的心血管疾病的主要表现形式方面有优势,而且花费少,应当优先作为一线抗高血压药物。MRC试验及Lever等的荟萃分析结果表明,利尿剂比β受体阻滞剂更有效,并具有同样良好的耐受性,且该药降低收缩压比舒张压更显著。目前将利尿剂作为老年ISH的首选药,尤适用于合并心力衰竭、水肿,需要适当排水利尿者。利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用,可以明显增加降压疗效。新一类利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子内流及前列腺素E2(PGE2)、前列环素 (PGI)的合成两个作用降低血压,对代谢影响相对较小。365医学网 转载请注明
    JNC 7强调,噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者,可单独或与其他类型的降压药联合应用。有高危险因素时,应首选其他类型的降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂);大多数高血压患者需要两种或两种以上的降压药来达到目标血压(<140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性肾病患者 <130/80 mm Hg);如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上,应考虑选用两种降压药作为初始用药,其中一种通常为噻嗪类利尿剂。365医学网 转载请注明
    5.2 钙通道阻滞剂(CCBs): 该类药可减少周围阻力,改善动脉顺应性,不影响电解质、血糖及血脂代谢,尤其适于老年ISH。老年收缩期高血压欧洲临床试验组(SYST-EUR)及中国试验组(SYST-CHINA)均以尼群地平作为一线药,取得了良好的降压效果。STONE试验是在中国进行的单盲试验,包括了1632名年龄在60~79岁的高血压病患者,历时30个月,这些患者分别接受硝苯地平治疗或安慰剂,在必要情况下加用卡托普利或氢氯噻嗪。硝苯地平组比安慰剂组的心血管疾病(4%比9%)、严重心律失常(0.3%比2%)和卒中 (2%比5%)发生率明显降低。CCBs可逆转左室肥厚和向心性重构,改善心肌纤维的收缩和舒张功能,是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物。这类药物的突出优点是:降压过程不减少心、脑、肾等重要生命器官的血流量;对血糖、血脂等代谢无不良影响;长效二氢吡啶类CCBs对心肌收缩力和房室传导功能影响很小;不良反应少,服药顺从性好。CCBs也是引起争论最大的一类药物。WHO/ISH曾专门成立了特别问题专家小组(AdHocSub-committee),对CCBs的安全性进行评估,得出的结论是:现有资料不能确定有关CCBs对冠心病、肿瘤及出血的危险性影响是有益或有害。在我国,高血压的主要并发症是卒中,而不是心肌梗死,故仍推荐CCBs为治疗老年高血压第一线药,尤其适用于ISH患者,对合并冠心病的患者,则宜选用长效制剂。365医学网 转载请注明
     5.3 b受体阻滞剂(b-B): 此类药物能对抗儿茶酚胺类物质,降低心率,减轻心血管张力,从而降低血压,可与利尿剂合用以加强疗效,对于高动力状态的疗效更佳。不过,β受体阻滞剂的潜在的负性变时变力作用可降低心排出量,使周围血管阻力不变或增加,延长心脏传导,加重变异性心绞痛,影响肺功能,引起肢端循环障碍和胰岛素敏感性下降,并升高血中的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯,影响糖耐量,而且随年龄增长人体内β受体数目减少,并对β受体阻滞剂的敏感性降低,故β受体阻滞剂对老年ISH的降压效果远不如对年轻高血压患者,有人认为其不适于老年ISH的治疗。高度心脏选择性的β受体阻滞剂不良反应少,并能通过降低交感活性,减慢心率使舒张期延长,增加冠脉血流,降低周围阻力,从而使急性心梗后病死率下降20%以上,对合并有心绞痛、心梗的老年高血压病患者可能特别有益。β受体阻滞剂特别适用于:(1)对高血压患者卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防,心肌梗死后的二级预防,降低心律不齐的发生率;(2)高动力性高血压;(3)伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。对于长期使用β受体阻滞剂的患者,应避免骤然停药,以免血压反跳发生“停药综合征”。365医学网 转载请注明
    5.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ),减少缓激肽的降解和抑制交感功能,起到扩张血管,降低周围阻力,改善动脉顺应性和心室舒张功能,清除自由基,增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的作用,其逆转左室肥厚的作用最强。ACEI能显著降低各型心衰患者的总死亡率和住院率;对改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果,可延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展;对伴发糖尿病的高血压患者,能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生,效果好于CCBs。一项对312名老年ISH患者的多中心研究表明,ACEI具有与利尿剂类似的降低收缩压的作用,轻度降低舒张压,而心率和心排出量无明显变化,不影响代谢和肺功能,也无CCBs应用时常见的皮肤潮红及便秘等不良反应,易为老年人耐受,更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。对肾功能不全者(血肌酐<3mg/dl)只需适当减量,在降压同时反可增加肾血流量,改善肾小球滤过率,尤其适于伴有心衰的老年ISH患者。但当出现咳嗽、血管神经性水肿时则应停药。365医学网 转载请注明
    5.5 a1受体阻滞剂(a1-B): 该类药对ISH也有较好的疗效,其优点是可增加高密度脂蛋白胆固醇水平,改善血脂质代谢,对糖代谢无影响,还能使前列腺增生患者排尿困难症状减轻。但由于该类药可使血管过度扩张,舒张压下降,易使老年ISH患者出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等,故慎用于老年高血压病,但对于合并脂质代谢障碍或前列腺疾病的老年ISH患者可优先选用此类药物。365医学网 转载请注明
    5.6 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB): 血管紧张素Ⅱ除了通过血管紧张素转换酶的作用生成外,尚可通过旁路途径生成,ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ的AT1受体能更完全地阻断血管紧张素Ⅱ的作用,其降压及改善左室肥厚和舒张功能的作用与ACEI类似,但由于不影响缓激肽的降解,而较少出现咳嗽等不良反应,已被WHO/ISH及JNC 7推荐为第一线药。该类药物主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。365医学网 转载请注明
    各种降压药应根据不同情况选用。老年ISH应首选利尿剂或长效CCBs,伴心力衰竭及肾病(如糖尿病肾病)者宜用ACEI或ARB,对伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及ACEI。STOP试验证实利尿剂比β受体阻滞剂能更好地控制血压,β受体阻滞剂、ACEI或ARB并用利尿剂均可增加疗效。ACEI与CCBs均可降低肱动脉和主动脉压力,合用可增加疗效,并减少各自的不良反应,是一理想的组合。硝酸酯类药物降压作用轻微,但其压力反射应答好,虽不改变肱动脉血压,但能降低主动脉压力,并可增加动脉顺应性,有可能进入老年ISH治疗领域。365医学网 转载请注明
    不同类别的降压药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压,降压幅度大约是单用一种药物时的2倍,即约降低8%~15%。对于很多高血压患者来说,单一药物治疗并不能使血压降至理想水平,而单一药物剂量的增加常伴随不良反应的加大,往往使患者难于耐受,此时最佳的选择便是联合用药。365医学网 转载请注明
      降压药的剂量是否与年龄相关仍存在争议,主要因为已进行的研究很少包括年龄对照组,而且药动学、血压波动性、大动脉弹性等与年龄有关的因素也影响降压疗效,故某种药物是否确实对老年人比对年轻人更有效,尚需进一步的随机、双盲、对照研究加以证实。365医学网 转载请注明

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作者简介
华琦
单位:首都医科大学宣武医院
简介: 华琦,主任医师,教授,博士生导师。 1983年毕业于北京医学院,获医学学士学位,1
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