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老年不典型心肌梗死的心电图特点
作者:卢喜烈[1] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]  
文章号:W062000  
2011-10-12 13:20:06    
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典型急性心肌梗死的心电图特征是出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变。在临床工作中,往往根据这3项改变,作出急性心肌梗死的诊断。这3项改变对于临床有极其重要的意义。

典型急性心肌梗死的心电图特征是出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变。在临床工作中,往往根据这3项改变,作出急性心肌梗死的诊断。这3项改变对于临床有极其重要的意义。

STEMI:在梗死部位导联ST段损伤型抬高,溶栓再通或PCI再通,ST段迅速回落>50%,或回至基线上。未通者,发展成为Q波心肌梗死以后,ST段逐渐回落直至降落至基线上(1)

1  急性前壁及前侧壁心肌梗死

男性,75岁肠痛6h入院,窦性心律,V1-V5出现异常Q波,IIIV2-V6导联ST损伤型抬高0.25-1.3mV,急性前壁及前侧壁心肌梗死

 

 老年不典型肌梗死心电图表现为以下特点:

     1q波未达到心肌梗死的诊断标准

急性心肌梗死形成以后,梗死部位仅限于薄层心内膜下心肌,心电图上不出现典型的梗死性Q波,仅出现很小的Q波。如没有过去的心电图对照,梗死性q波就会漏诊。

2R波振幅降低

梗死部位位于心壁中层心肌或心外膜下心肌,心电图不出现梗死性Q波,表现为梗死部位R波振幅降低。

3QRS低电压

广泛心肌梗死部位相对应时,心室除极向量普遍减小,QRS振幅普遍降低。

4QR

在透壁性心肌梗死的导联上理应出现QS波,却出现了QR波。R的产生机制:(1)合并束支传导阻滞或分支阻滞,前间壁透壁性心肌梗死时,V1V2QS型,合并右束支传导阻滞以后转为QRqR型,R波代表了右室最后除的向量,下壁透壁性心肌梗死时,呈QS型,合并左后分支阻滞以后可转为QR型或qR型;(2Q波代表透壁性心肌梗死,Rr 波代表其他部位心室除极的综合向量的变化。

5rS

前壁透壁性心肌梗死时,若坏死未能波及室间隔,则心室间隔除极向量仍能正常地指向右前方,在V1V2导联上出现小r波,成为rS型。但r波振幅减小,时间变窄,几乎直线上下。

6R波增大

发生后壁透壁性心肌梗死时,V1V2导联出现增高R波,称为梗死型R波,V7—V9导联出现Q波或QS波。

7Q波消失  

心肌梗死性Q波出现数日或数月后消失的原因有:(1)电静止,即心室遭到严重损伤以后,并未发生坏死,而处于电静止状态,出现暂时性Q波或QS波。心肌供血得到改善以后,损伤区心肌仍又开始除极,异常Q波消失。(2)心肌梗死合并了束支传导阻滞、分支阻滞或心室预激时,Q波可减小或消失。

    8ST段压低的心肌梗死

    表现为以ST—T变化为主,而无QRS波群的显著变化。ST段压低的心肌梗死实际上是以心外膜下心肌缺血,心内膜下心肌损伤为主的心肌损害。是一个临床与心电图相结合的诊断。当出现以下两种情况时,可考虑急性心内膜下心肌梗死的诊断:(1)临床症状与心肌报标记物异常升高均支持急性心肌梗死的诊断;(2)心电图表现为急剧变化的ST—T演变规律(图2)。

2 急性ST段下降的心肌梗死

IIIIIIaVFV1-V6导联ST下降0.10-0.45mV

    9T波改变

T波倒置,呈冠状T波。急性期,T波突然出现倒置,并逐渐加深,持续数日以后,倒置T波又逐渐减浅或很快转为正常。以T波演变为特征的急性心肌梗死易被误诊。 

10、心房梗死

心房梗死约占全部心肌梗死患者的7%--17%。多与左室梗死并存右房肌梗死比左房肌梗死多见,位于心耳的梗死又比心房侧壁为多。其机制是于左房血氧含量高,对左房壁有保护作用。

    心房梗死的诊断主要依靠心电图改变。PR段下移或抬高,为心房梗死最早和最常见的表现,下列改变项目越多,诊断的可靠性越大。(1I导联PR段抬高大于0.05mV。(2IIIIIaVF导联PR段下降>0.5mV。(3IIIIII导联PR段下降>0.12mV。(4V1V2导联PR段下降>0.05mV。(5V5V6导联PR段抬高0.05mV。(6P波形态改变。(7)伴有各种类型的房性心律失常。

    PR段移位是心房梗死最具有特异性的心电图表现。I导联PR段抬高是心房梗死诊断中最有价值的单项指标,一旦出现此种改变,应考虑心房梗死的可能。 365医学网 转载请注明
11、右室肌梗死 365医学网 转载请注明
右室肌梗死约占心肌梗死的12%--43%。右室肌梗死常伴发有其他部位的左室心肌梗死。随着经验的积累,血液动力学监测,超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展,已使临床医师能够及时认识右室肌梗死,并进行适当的处理。 365医学网 转载请注明
(一)右胸壁导联改变的诊断意义 365医学网 转载请注明
1、右胸壁导联Q波或QS波 正常人右胸导联V3R—V6R多呈rS型,少数呈rs、R、qR型,而呈QS型者在V4R占2.4%。V5R占9.7%,V6R占25.6%。右胸壁导联出现病理性Q波,同样视为右室肌梗死的重要指标。Robalino等报告在确诊的右室肌梗死中,V3R与V4R导联呈QS波的敏感性55%,特异性87%,预测价值76%。Morgera等报告的尸检资料证实,对右室肌梗死的价值,V4R导联呈QS波者,敏感性为94%,特异性88%。如果要求V1、V3R或V4R导联均呈QS波,特异性可提高到100%,但敏感性下降至75%。但应注意左束支传导阻滞、肺气肿等患者,右胸壁导联也可出现QS波。 365医学网 转载请注明
2、右胸壁导联ST段抬高 只要有心肌损伤,就有损伤型ST段抬高。右胸壁导联ST段损伤型抬高对右室肌梗死的诊断意义已得到普遍承认。Corft等报告V4R导联ST段抬高≥0.10mV对右室肌梗死的诊断价值最具有意义。其特异性为92%,准确性为91%。有时V4R导联ST段抬高,V1、V2导联ST段抬高不明显或有轻度下降。V4R导联ST段抬高大于0.10mV以上者,几乎平均为右冠状动脉近端一分支以上闭塞。右室肌梗死时,右胸壁导联ST段抬高多在发病4h之内出现,持续几小时至几天后恢复正常。临床上凡有下壁、下后壁心肌梗死的病例,在急性期均应加做V3R—V6R导联心电图,以及时明确右室肌梗死的诊断。 365医学网 转载请注明
常规12导联心电图对右室肌梗死的诊断仍有一定意义。右冠状动脉近端闭塞,导联下壁并累及右室肌梗死,此时III导联ST段抬高的程度大于II导联,对诊断右室肌梗死的敏感性为80%,特异性为85%。 365医学网 转载请注明
V1导联ST段抬高,V2导联ST段压低被认为是右室肌梗死的另一特征。 365医学网 转载请注明
I、aVL、V2—V4导联中,有两个以上导联ST段压低>0.20mV,为右室肌梗死的镜像变化。如果有ST—T的动态变化,使右室肌梗死的诊断更为肯定。 365医学网 转载请注明
V2导联ST段压低与aVF导联ST段抬高的比值≤50%,也被认为是诊断右室肌梗死的重要指标。 365医学网 转载请注明
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作者简介
卢喜烈
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介: 卢喜烈,男,从事心电图相关工作45年,2011年中国人民解放军总医院高级技术职称评审委员会通
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