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老年高血压患者的处理暨老年高血压治疗专家共识简介
作者:朱宁[1] 
单位:大连医科大学附属第二医院[1]  
文章号:W060865  
2011-8-12 21:27:24    
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《2008中国卫生服务调查研究》报告:随着年龄的增加,老年人的慢性病患病率呈上升趋势:60-69岁组有39.5%多病共存;70-79岁组48.8%;≥80 岁组达49.4% 。中国医大老年病科白小娟教授对三个月的出院患者分析显示20.51%的患者同时存在3种疾病,11.54%同时存在6种疾病,15.38合并存在7种以上疾病,只有3.85%仅一种疾病。这些患者平均口服药物种类为9种。可想而知药物相互作用的问题非常突出。今年六月美国发表了两篇老年患者潜在不适当用药问题(PIM)的文章[20-21]。600例因急症入院的老年(≥65岁)患者中,共158例患者(26.3%)发生329例次药物不良事件,其中219例次(66.6%)为导致入院的直接或相关原因,并且151例次(68.9%)为可避免的药物不良事件。因此,面对老年高血压患者,合并多个慢性病的老年患者选择用药时一定要特别小心不适当用药及药物不良事件,以防药物因素造成老年患者的多器官功能障碍。

关键词:高血压,高龄老人,降压目标

摘要 高血压老年患者特别是老老年患者的处理近年得到重视。与年轻人一样达标降压?目标值多少为合适?对老年人寿命、生活质量、认知功能以及跌倒的影响都是需要考虑的内容。由于没有足够的临床试验支持,目前还没有相关的处理指南,只是2008年及2011年我国和美国先后分别发表了首个老年高血压治疗专家共识。本文结合共识对高龄高血压患者的处理提出一些建议。

 

Management of Very Old Hypertensive Patients and a Brief Introduction of the Consensus

ZHU Ning.  Department of Cardiovascular Disease of the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027, China

ABSTRACT The management of blood pressure (BP) of patients with hypertension who are aged 85 years or older has been concerned these years.  Whether does it need strict controlled as usual patients?  What is their goal target? How does it effect elders life span, life quality, cognitive  functioning, awareness of falling?  The Chinese and ACCF/AHA have published the first expert consensus for antihypertensive treatment of elderly hypertensive patients in 2008 and 2011. Give brief introduction for these two expert consensus and suggestion for management of very old hypertensive patients.

Key words: hypertension, very old man, target of blood pressure

 

2008年我国首次发布了《中国老年高血压治疗专家共识》。2011425日,美国心脏病学会基金会与美国心脏学会联合发布了《2011年老年高血压专家共识》[1]。该共识是迄今为止国外首次专门针对老年高血压诊断、评估、管理和治疗发布专家共识,该共识强调了高血压对老年患者的损害,并将高血压所致脑血管疾病和认知功能损害提升至十分重要的位置。  

1  中国老年人口现状

世界卫生组织(WHO)对老年人的定义是≥65岁,在亚太地区国家中曾定义为≥60岁。按照美国人口普查局1971年出版的《人口学方法与资料》提出的划分标准,65岁为老年人口的年龄起点,当65岁及以上老年人口比例在5%以下的人口为年轻型人口,10%以上的是老年型人口,介于两者之间的是成年型人口。联合国统计,世界80岁以上的人口正以每年3.8%的最快速度增长,预计到2025年,老年人将占总人口的4%5%左右。我国2004年底,全国 ≥ 60岁者 10.97 %,其中11省超过此水平。2020年我国老人将占17.17%2.48亿。从1950年到2040年,中国 ≥ 65 岁的人口百分比增加了5倍(见图1),而美国只增加了2.5倍。另外我国 ≥ 65 岁老年人口由7%增加到14%估计花费26年(2000-2026年),而美国花费了69年(1944-2013年)。即中国老年人口的增长速度大大快于美国。

 

1. 中美两国老年人口进展速度对比[2]

65 岁所占人口百分比

中国

美国

1950

4.5  %

8.3  %

1980

4.7  %

11.2 %

2010

8.3  %

13.0 %

2040

22.6 %

20.4 %

增加倍数

5

2.5

65 岁由7% 增至 14%

2000-2026

26年)

1944-2013

69年)

 

2  老年人病理生理特点

老年人的生理变化与相关疾病的病理变化不易区分,比如谁也说不出来正常80岁老人的记忆力、体力应该是什么水平。 1. 肺脏生理的退化:肺功能在25岁左右达到一生的顶峰,接下来就开始“滑坡”了,比如用力呼气一秒量(FEV1)正常3-4升, 25岁后一秒量以每年0.03升的速度下降,医学上将0.5升的一秒量看作是生命的底线。假如肺功能不受损害,按照上述自然衰老规律,一秒量下降到0.5升的底线约需要100年,加上前20多年的发育期,肺功能可以维持人活到120多岁。2. 肾脏生理的退化:30岁时GFR140ml/min/1.73cm230岁后肌酐清除率(GFR)将每年降低1 ml/min/1.73cm280岁时为97 ml/min/1.73cm2GFR <15 ml/min/1.73cm2为生命的底线,即需要透析治疗了。所以肾功能可以维持人活到140岁。3. 大脑生理的退化:65岁以后每增加5岁,认知功能下降增加1倍,90岁时认知障碍应该达40-50%[3]4. 血压:血压正常者55岁以后,90%最终均罹患高血压。5. 视力、听力、咀嚼力、肌力等等均随年龄增长而退化。而便秘,尿失禁,排尿困难等功能障碍更是与年龄密切相关。

3  老年人高血压的相关问题及处理

高血压病中有很多血压变异现象,而老年高血压患者这种变异有它的特点需要注意,以期减小这种变异,使血压较为平稳。

3.1  高血压类型

正常血压呈勺型,高血压患者有勺型,也有非勺型,超勺型,反勺型。不少人反对晚上睡前服降压药,担心老年人表现为超勺型,夜间血压过低会发生缺血性脑卒中。而白旭鹏等的研究[4]证实了老年人极少超勺型,更多的还是非勺型与反勺型(见表2)。因此可放心老年患者晚间服用降压药,尤其对于具有晨峰高血压的患者。

  

3.2  假性高血压

假性高血压是老年人所特有的,对假性高血压的识别可避免老年人群过度降压,并减少不良事件发生。专家共识指出,老年假性高血压的发病率为1.7%70%,差异大可能与不同研究的方法学有异,研究入组人群的不同特征有关。假性高血压产生的原因是肱动脉血管壁增厚硬化,需要较高的气囊压力才能阻断血流(动脉壁增厚1 倍会造成约32mmHg 的血压测量错误)。诊断标准是袖带压比直接测压>10/15mmHg。因此确诊有赖于有创性动脉内测压检查。曾有学者建议医生采用Osler手法鉴别假性高血压(Osler手法: 袖带法测压时当袖带测压超过患者收缩压时还能清楚扪到患者桡动脉或肱动脉的搏动时则为Osler手法阳性,即存在假性高血压)。老年人群的血压变异较大、影响因素较多,准确可靠的血压测量十分重要。

3.3 白大衣高血压

患者家庭自测血压或动态血压正常,而诊室血压增高达到高血压标准或增高≥20/10 mmHg称为白大衣高血压或诊室高血压。老年人群顽固性高血压多,而其中“白大衣效应”占有相当比例。有31.61%的高血压患者家测血压稳定在1101307080 mm Hg,但是医院检测时却都在1601708090 mm Hg[5]。致使患者一直认为家中血压计不准,且对降压治疗丧失了信心。“白大衣效应”这一现象已越来越受到人们的重视。西班牙一项12 897 位高血压患者同时检测诊室与动态血压的研究发现有33.4%的患者诊室血压(<140/90 mm Hg为达标)未达标,而动态血压(白天<135/85 mm Hg为达标)已达标,即诊室血压实际上低估了达标比例。而这其中老年,女性,肥胖者多见[6]。因此对于老年患者要注意白大衣高血压现象,避免造成高血压的误诊、错误评估和过度用药。专家共识也强调了诊室外血压测量(尤其是家庭自测血压)在老年高血压诊断评估中的重要性。对于诊室血压顽固性增高,应鼓励患者家中自测血压或查动态血压,若家中血压或动态血压并不高而仅仅诊室血压增高者以家测血压为准来调整药物,不依诊室血压来用药。

3.4 体位性低血压

体位性低血压的诊断标准是:平卧10分钟后测量血压和站立3分钟时测量血压,站立后血压较平卧时下降≥20//10mmHg,又称为直立性低血压。广州军区总医院老年心血管病科2010年做了一项研究[7],对1174>65岁离退休干部分别测量卧及立位血压,结果发现站立即刻,就有21.6%发生体位性低血压,站立2分钟时20.7%发生体位性低血压。因此检查体位性低血压时不必等三分钟后测量,可从站立即刻就开始测,多测几次。约1/3的老年高血压患者可能发生体位性低血压,并常常是老人跌倒的原因之一,因此临床上首诊时应分别测量老年患者卧位、坐位及直立位血压,并应分别测量双侧上臂,当两侧差别超过10 mmHg时,以较高侧血压为准。部分老年人尽管有时坐位血压并不高,可能在卧位时血压已超过正常。诊断高血压病时以坐位血压为准。对于存在体位性低血压的患者共识建议[8]:(1)要嘱咐患者起身时动作要缓慢一些,站立前可先做轻微的四肢活动后再站立。(2)选择降压药物要选择温和,长效制剂。症状明显者,也可穿弹力长袜。(3)老人应避免体力过劳和长时间站立。

3.5 晨峰高血压

晨峰高血压的概念是凌晨清醒后的一段时间内血压迅速达到较高水平,诊断标准为600-1000血压最高值和夜间血压均值之差 SBP>55mmHg。许多老年人晨峰常可达70-80 mmHg。多项研究[9-10]都已确定在清晨时候,急性心肌梗死,脑卒中事件显著性的增加,其中卒中的发生更为迅猛。这段时间急性心梗和心脏猝死分别占40%25%。脑卒中发生率约为其他时间段的3-4倍。因此发现及控制晨峰高血压尤其是老年人的高血压对于预防心脑血管事件尤为重要。

控制晨峰现象可以采用(1)服用长效降压药,以期24小时控制血压;(2)睡前服用降压药,以使清晨能够保持较高的血药浓度;(3)凌晨或半夜起夜时服用降压药。(4)共识还建议在原来服用长效制剂的基础上,晨醒后加服一次中效制剂(如尼群地平)。

3.6 餐后低血压

餐后低血压的检查方法是测量餐前与餐后2 h内(每1530 min1次)的血压,以最低血压值作为餐后血压,符合以下2项标准之一即可诊断:

1)餐后2 h内收缩压较餐前下降≥20 mmHg

2)餐前≥100 mmHg,餐后<90mmHg。若进餐后收缩压下降幅度虽未达到上述标准,但超过了脑血流自身调节能力而出现症状,也属于餐后低血压[11]。中南大学湘雅二医院蹇在金教授研究[12]发现餐后低血压在家庭护理和住院老年人中的患病率分别为24%36%36%70%。高龄本身是餐后低血压最重要的危险因素,加之老年人易受疾病(高血压、糖尿病、帕金森病、阿尔茨海默病、自主神经功能损害、多系统萎缩、血液透析等)、药物(扩血管药物和利尿剂)和饮食因素(高碳水化合物饮食、热饮)的影响,更易出现餐后低血压。餐后低血压在三餐的检出率分别为65%(早餐)、19%(午餐)和16%(晚餐),且餐后血压降低幅度与进食时间有关:血压下降始于餐后1040 min2080 min时收缩压下降2040 mmHg,舒张压下降1025 mmHg30100 min时血压降至低谷水平,收缩压和舒张压可分别下降80 mmHg45 mmHg。由于多数患者无症状,仅少数(6.8%)患者出现心脑缺血症状,所以极易被忽视,但确是心脑血管事件和死亡的独立危险因素,临床医生对此却缺乏足够重视。

对于餐后低血压的处理:

1)饮食疗法:低碳水化合物饮食,少食多餐;适当增加钠盐与水分摄入;

2)体位与运动:餐后适当散步可增加心率和心输出量,有助于维持正常血压,但应避免过量运动;合并体位性低血压者,建议餐后平卧半小时。

3)服药时间:避免餐前服降压药,以免诱发餐后低血压,另外冠心病患者注意避免餐前或餐后即时服用硝酸酯类,因其可能加重餐后低血压。

3.7 老年继发性高血压

老年患者的高血压有时难以控制,此时要想到是否合并了继发性高血压因素。其中阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率较高,可达20.3 %,另有醛固酮增多症13.5%,更要重视的是肾动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄。65岁以上,肾动脉狭窄>60%的超声检出率为6.8%(无血管病)~50%(有外周动脉疾病)。

下述情况要警惕存在老年肾动脉狭窄:

1)急进性,恶性或顽固性高血压;

2)不明原因的肾萎缩或两侧肾脏大小相差1.5cm 以上;

3)反复发作的不明原因的肺水肿;

4)不明原因的肾功能不全;

5)服用ACEI ARB后新发的肾功能不全或肾功能恶化;

6)冠状动脉多支血管病变或外周动脉疾病;

7)不明原因的心力衰竭或顽固性心绞痛[13]。老年高血压合并继发性因素时要给予相应的处理,比如阻塞性睡眠呼吸暂停合并重度夜间低氧血症者应该及时给予呼吸机治疗。重度肾动脉狭窄(直径狭窄≥70%,跨狭窄收缩压差≥20 mmHg)致顽固性高血压者可以行介入治疗以解决高血压的问题[14]

4  老年人降压目标值

老年人任何疾病的治疗目的,首先考虑的都应该是保证患者的生活质量,而达到治疗目标是其次的。老年人的高血压也一样,保证患者的生活质量是第一位的,血压达标是第二位的。以往的绝大多数循证医学的临床证据均来源于除外高龄老人的临床试验,即入选患者的年龄都是18-75岁。而2010年的HYVET 研究[15]被称为老年高血压研究的里程碑(13个国家多中心、随机双盲、安慰剂对照试验,共入选3845例患者,入选患者平均年龄为83.5岁,入组时的基线血压(坐位)平均为173/90.8 mm Hg,中位随访1.8年。)其结论是使血压控制在15080mmHg以内,治疗组和安慰剂组比较,主要终点致死、非致死性脑卒中降低具有显著意义。此项研究结果公布后大家先是兴奋,但冷静的思考后发现入选的这些老人都是能生活自理的单纯高血压的老人,而不是我们周围那些合并3-6种疾病的老年患者。芬兰2006年报道[16]了他们一项52185岁以上老人随访9年的研究结果,他们平均88.8(85103.5岁),结论(见图1[16])是SBP140mmHg死亡风险比最高,SBP160mmHg死亡风险最低,SBP140-159mmHg死亡风险居中。 

另有新近发表的日本一项4400多例老年高血压(>65岁,其中5%>85岁)随访3年的研究发现血压降至<140 mm Hg>160 mm Hg 对终点事件没有差别[17]。还有美国波士顿医学院对1,289 80岁以上退伍军人高血压患者随访5年的研究显示血压控制在139/89mmHg以下者较>140/90mmHg5年死亡率增加[18]。需要特别关注的是冠心病患者的血压控制。合理的血压控制目标值是<130/80mmHg(Ⅱa,B)以避免左室腔内压的增高,影响冠脉的灌注。但是舒张压在正常范围内希望尽量的高,以增加冠脉的灌注,不应<60 mmHg。即要重视J U曲线的问题[19]IDNTINVEST研究的事后分析再次提出了舒张压下降与心肌梗死之间的J形曲线问题。当血压<120/85 mmHg时急性心肌梗死发生率增加, 尤其DBP < 70 mmHg时急性心肌梗死明显增加,当DBP <60 mmHg时急性心肌梗死增加2倍。舒张压由110mmHg降低至65mmHg时,减少事件发生的结果与降低收缩压一致。但如果舒张压降至<65mmHg时,则会出现心肌梗死事件的增加。而老年人多有不可避免的舒张压降低,因此中国老年高血压治疗专家共识建议[8]

1DBp<70mmHg, SBp<150mmHg时密切观察血压变化,一般不需药物治疗。

2DBp<70mmHg, SBp150-179mmHg:谨慎试用小剂量利尿剂、钙拮抗剂或ACEI/ARB

3DBp<70mmHg, SBp180mmHg,以及DBp70mmHg, SBp150mmHg,可应用降压药。治疗中定期随访,密切观察血压水平变化和不良反应,及时调整治疗药物及剂量。如出现头晕或低血压,则停用降压药物并严密观察。总之,如同程显声教授所说:个体化——是医学的灵魂,个体化——是医生的智慧。对于老年患者的血压管理以患者能耐受的最低血压为降压目标值,而不是规定在150 mm Hg 140 mm Hg以下。 

5  老年人药物相互作用问题

2008中国卫生服务调查研究》报告:随着年龄的增加,老年人的慢性病患病率呈上升趋势:60-69岁组有39.5%多病共存;70-79岁组48.8%;≥80 岁组达49.4% 。中国医大老年病科白小娟教授对三个月的出院患者分析显示20.51%的患者同时存在3种疾病,11.54%同时存在6种疾病,15.38合并存在7种以上疾病,只有3.85%仅一种疾病。这些患者平均口服药物种类为9种。可想而知药物相互作用的问题非常突出。今年六月美国发表了两篇老年患者潜在不适当用药问题(PIM)的文章[20-21]600例因急症入院的老年(≥65岁)患者中,共158例患者(26.3%)发生329例次药物不良事件,其中219例次(66.6%)为导致入院的直接或相关原因,并且151例次(68.9%)为可避免的药物不良事件。因此,面对老年高血压患者,合并多个慢性病的老年患者选择用药时一定要特别小心不适当用药及药物不良事件,以防药物因素造成老年患者的多器官功能障碍。

老年人、老年疾病将是今后重要的研究内容。比如动脉粥样硬化对于中青年是一种疾病,但对于老年人是自然规律。70岁的老年人有时会拿到一份“动脉粥样硬化”或“颈动脉狭窄30%50%”的超声报告;也有时发现血压为140/60 mmHg;医生首先要学会区分自然老化与疾病的关系。

总之,对于高血压老年患者要特别注意的是:

1)根据老人的具体情况确定降压的目标值;

2)熟练掌握每种降压药物的特点、可能的副作用,如乏力,肢冷,咳嗽,味觉异常,便秘等老年人易发症状;

3)深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用,不要轻易更换病人正在服用的稳定有效的药物;

4)结合病人目前的身体状况决策,比如食欲很差,进食很少的老人就不要再低盐或遵循糖尿病及高脂血症的饮食来做限制;

5)服药时间是个体化治疗的重要内容,要学会药物治疗时间学,根据体位性低血压,晨峰特点来调整服药时间;

6)考虑患者的经济能力合理选择药物。

 

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作者简介
朱宁
单位:大连医科大学附属第二医院
简介: 朱宁,女,1955年生,1969年随大连医学院内迁至贵州遵义。1977年考取遵义医学院医疗系
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