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256排CT应用于老年脑血管病的诊断价值
作者:张晓龙[1] 
单位:复旦大学附属华山医院[1]  
文章号:W059569  
2011-6-11 10:23:46    
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脑血管病是中老年人的常见病、多发病,已成为危害人群健康的主要疾病之一。我国每年新发脑卒中约200万人,上海地区60岁以上发病人数占总发病人数的88.79%各型脑卒中中以缺血性为主(70%~90%)。虽然缺血性脑卒中多数并非致命,但是致残率很高,幸存者中约3/4遗留不同程度的残疾而蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)虽然仅占所有脑血管事件的3%,但死亡率高达40%~60%是神经科的急危重症,其发病高峰年龄在60岁至70岁之间颅内动脉瘤破裂是造成SAH的首要原因提高早期诊断的准确性,筛选可能从溶栓治疗中获益的缺血性卒中病人尽早进行治疗,对动脉瘤选择可靠的外科或介入治疗,对降低病人的死亡率和致残率有重要意义。
   关键字:脑血管病   脑卒中  CT   张晓龙365医学网 转载请注明
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引言 365医学网 转载请注明
    脑血管病是中老年人的常见病、多发病,已成为危害人群健康的主要疾病之一。我国每年新发脑卒中约200万人,上海地区60岁以上发病人数占总发病人数的88.79%[1, 2],各型脑卒中中以缺血性为主(70%~90%)。虽然缺血性脑卒中多数并非致命,但是致残率很高,幸存者中约3/4遗留不同程度的残疾[1]。而蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)虽然仅占所有脑血管事件的3%,但死亡率高达40%~60%[3],是神经科的急危重症,其发病高峰年龄在60岁至70岁之间[4],颅内动脉瘤破裂是造成SAH的首要原因[5]。提高早期诊断的准确性,筛选可能从溶栓治疗中获益的缺血性卒中病人尽早进行治疗,对动脉瘤选择可靠的外科或介入治疗,对降低病人的死亡率和致残率有重要意义[6, 7]。 365医学网 转载请注明
    CT检查由于其快速、有效、简单,是诊断脑血管病的首选方法。近年来,由于CT技术的不断发展,尤其是256排螺旋CT在临床的应用,急性期脑血管事件的影像学诊断不应仅仅满足于明确责任病灶的部位、范围,还应获得供血动脉的病理学信息以及病变区域的血流动力学参数,可以快速的联合进行CT脑灌注成像(CTP)和CT血管造影(CTA),从而为临床进一步治疗提供可靠的依据。 365医学网 转载请注明
1 256排螺旋CT的新特性 365医学网 转载请注明
1.1 时间分辨率提高
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   长期以来传统CT受限于头尾方向(Z轴)上的覆盖范围不足,Z轴方向上的重建需要对原始数据进行匹配和重叠,检查过程中病人的任何移动均可能造成数据丢失和重建错误。256排CT扫描覆盖范围更广,是64排CT的3~4倍,旋转一周即可获得全脑灌注数据。相比之下,64排CT需要几周旋转才能完成单个器官的显像,且通常只能进行几个层面的脑灌注显像[8]。 365医学网 转载请注明
1.2 空间分辨率提高 365医学网 转载请注明
   256排CT成像的空间分辨率达到24LP/cm,解析度较以往提高4倍[9],能够清晰显示动脉瘤瘤颈、动脉管腔、血管壁及斑块情况[10]并检测血流的精细变化。理论上,结合CTA原始图像数据可以发现不粗于1.5mm的血管病变,提高了颅内微小动脉瘤的检出率。同时其Z轴方向的空间分辨率同样得到提高,快速扫描时单圈旋转即可获得0.5mm各向同性的容积数据,多个层面的三维精细结构清楚且无需二次重建[11],使得急诊颈-脑血管的快速三维成像成为可能。 365医学网 转载请注明
1.3 放射剂量减低 365医学网 转载请注明
   CT的放射剂量一直是临床医生关注的问题,Mori等证明由于256排CT扫描速度快,拥有更大的扫描视野(field of view,FOV),病人暴露在射线中的时间缩短,并且避免了容积边缘在短时间内扫描两次,总的放射线剂量较16排CT明显减低[12],约为64排CT扫描所需剂量的1/8~1/3。并且一次注射对比剂可以同时进行CTP和CTA检查,降低放射剂量摄入,同时减少了对比剂的使用。 365医学网 转载请注明
2. “一站式”检查方案 365医学网 转载请注明
   以往典型的脑卒中诊断流程首先是常规非增强的头颅平扫,需要花费数十秒钟,产生大约3mSv的放射剂量。这时临床医生根据检查结果以确定是否存在出血,需要3~5分钟来重建和浏览图像。如果有出血存在,病人需要迅速干预止血;如果没有出血,则需要一次覆盖范围很小的CT灌注检查,通常仅在三脑室和半卵圆中心这两个层面[8]。这大约需要花费60秒,产生2~3mSv的剂量,约50ml的碘对比剂。最后,再次通过螺旋扫描获得单时相的动脉期CT血管造影数据,又需要约50ml对比剂和大约1.5~2mSv的放射剂量。整个过程,包括病人准备总共约需要10分钟,只能排除出血、得到一部分脑实质的灌注参数,一个单时相的静止的动脉增强。并且,由于CT灌注只完成了一小部分的覆盖,必要时还需要进行MR灌注成像(PWI)或弥散加权成像(DWI)来评估其他部分的情况。 365医学网 转载请注明
   利用256排CT可在少于一秒的时间内完成全脑平扫(扫描一周),发现SAH或伴有脑实质出血者行头颅CTA;而平扫阴性者,之后只需再进行一次检查即可获得全面的信息:一次团注对比剂即可对全脑的评估[11, 13],得到CT灌注参数的同时利用容积数据重建容积CT血管造影(volumetric CT angiography)和四维的容积电影成像(volumetric cine imaging)[14, 15],无需另外注射对比剂。这种“一站式”检查可以快速作出诊断并得到包括大血管解剖及反应小血管的全脑微循环参数。 365医学网 转载请注明
3. CT平扫 365医学网 转载请注明
   治疗急性脑血管病的首要步骤是明确有无出血。CT显示脑出血的敏感性几乎可以达到100%, 对于SAH及伴有颅内出血者,则进行头颅CTA扫描排除颅内动脉瘤。 365医学网 转载请注明
由于绝大多数急性缺血性脑卒中在最初的6小时内头颅CT平扫可表现为正常或轻度异常。CT平扫的主要价值在于排除颅内出血,这是溶栓的绝对禁忌证;发现早期大面积梗死征象,这是溶栓的相对禁忌证[6]。当常规CT平扫排除出血后,影像学检查主要关注于脑内各部分的血流灌注情况。 365医学网 转载请注明
4. 缺血性脑卒中联合应用CT灌注成像和CTA检查 365医学网 转载请注明
   颅内血管系统分为大循环(microcirculation)和微循环(microcirculation)。大循环是指在DSA、MR和CTA上可见的近段血管,包括前循环和后循环血管及Willis环结构。微循环包括小动脉、毛细血管床、小静脉,是脑组织摄取氧的部位。常规的影像学方法不能显示微循环解剖结构,必须借助脑灌注技术间接评价。所以在急性脑卒中的CT检查中我们利用CTA显示大血管的闭塞程度,利用CTP提供脑灌注的信息,判断缺血半暗带。 365医学网 转载请注明
如前所述,由于256排CT超大的覆盖范围和更快的扫描速度,使得利用一次团注对比剂获得的容积数据同时创建全脑范围的灌注功能数据、CT血管造影数据及容积电影成像成为可能。365医学网 转载请注明
4.1 CT灌注成像 365医学网 转载请注明
   缺血的脑组织发生梗死的主要机制是细胞能量衰竭并引发随后的损伤联级反应。脑供血中断后,一部分脑组织会很快死亡,形成所谓“梗死核心”(infarct core)。在脑组织缺血早期梗死核心与正常脑组织之间存在脑组织血流低灌注区,这部分脑组织虽已出现生理功能障碍,却无严重细胞内钾外流和能量耗尽,恢复正常血供后,其电生理功能仍可恢复,称为“缺血半暗带”(penumbra)。随着脑组织缺血时间进一步延长,半暗带内脑组织也逐渐死亡。缺血性脑卒中治疗的主要目标就是通过今早的血运重建尽可能的挽救半暗带内脑组织[16]。 365医学网 转载请注明
   对于缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗是高度时间依赖的。然而,“时间窗”(time window)只是对其生物学改变的人工替代指标,Baron等[17] 认为是否选择溶栓治疗不应仅仅依赖于传统的4.5h时间窗的概念,因为仍有病人能从静脉甚至动脉溶栓治疗中获益[18]。尤其是一些表现为“晨起卒中”(wake-up stroke)的患者,临床不能明确发病确切时间,常高估了发病时间,从而丧失了溶栓治疗的机会,这些病人通过灌注扫描发现存在半暗带则提示仍然可以从溶栓中获益。近年来开始逐渐强调应建立以影像学指导的、用基于脑组织缺血后病理生理改变的“组织时间窗”(tissue clock window)来代替旧有的“时间窗”概念,以评估缺血事件发生后缺血半暗带存在的范围和持续时间。Wintermark等[19] 的对比130例卒中患者梗死核心和缺血半暗带的CTP研究指出,溶栓治疗前一定要判断是否存在半暗带,而精确的确定缺血半暗带是延长溶栓时间窗的强制性要求。 365医学网 转载请注明
   CT灌注(CT perfusion,CTP)对轻微缺血极为敏感,被认为是可以在急诊CT中快速有效的评估急性缺血性脑卒中患者是否存在半暗带及其程度的方法[20]。Koenig等[21] 对发病6 h的急性脑缺血患者进行CTP检查,其敏感性为90%,特异性100%。CTP是从对比剂进入组织的瞬间开始直到大部分离开组织为止,反映的是组织内对比剂的灌注规律,即在这些组织内的血流微循环规律。CTP对时间分辨率要求很高,对比剂的注射速度也比CT增强扫描时更快,以保证对比剂在短时间内集中通过需要检查的靶器官。将扫描后获得的不同时间脑组织的密度值连成曲线,即可得到对比剂通过脑组织的时间密度曲线(time-density curve,TDC),根据该曲线利用不同的数学模型计算出脑血流(cerebral Blood flow,CBF)、脑血容量(cerebral blood volume,CBV)、平均通过时间(mean transit time,MTT)和梗死侧和对侧的达峰时间(time to peak,TTP)等血流动力学参数;再经计算机处理得到脑组织的CBF、CBV、MTT、TTP的伪彩灌注图像,并计算TTP延迟值(梗死侧—对侧值),并将CBF、CBV值除正常对侧值,获得比值:rCBF(relative CBF)、rCBV(relative CBV)。利用CTP参数图可以有效地鉴别梗死核心与半暗带[22]。 365医学网 转载请注明
   缺血半暗带不仅仅存在于脑梗塞超急性期,在急性期亦有缺血半暗带的存在;CTP不但能够诊断超急性期缺血性脑卒中,而且对不同发病时间脑梗塞病例是否存在缺血半暗带做出判断。Wintermark 指出[19, 23] 急性梗死区周围低灌注带与超急性期缺血半暗带无明显差异,尚在超急性期和急性期的病人,半暗带区脑血流灌注压轻度下降(即CBF轻度下降),而由于脑血管的自身调节机制得到了保留,侧枝循环开放和建立,使得半暗带区的CBV值正常或下降不明显,甚至可能代偿性升高;而在梗死核心自身调节机制丧失,灌注压继续下降低于20ml•100 g-1•min-1时,CBF和CBV值均明显下降。所以,急性期半暗带区CBF、TTP与对侧相应区有显著性差异,而CBV可无显著性差异。在伪彩像上CBF轻度降低,显示为浅蓝色区域,CBV正常或轻度降低甚至有轻度代偿性升高,显示为黄色或浅蓝色区域,TTP明显延迟,显示为红色区,而梗死区表现为CBF、CBV明显降低,显示为深蓝色区域;TTP无限延迟,显示为黑色区域。 365医学网 转载请注明
   传统CT进行CTP检查的主要限制是取样量有限,单次旋转扫描过程中不能覆盖全脑,只能进行某几个断面的CT灌注扫描,一般在Willis环附近3~4cm的脑实质水平,如需要进行全脑的灌注数据采集则需要进行MR-PWI检查或移动检查床以达到更大的扫描覆盖范围。但是这是在不同时间内完成的多次容积采集,而每个容积的时相是不同的,所以在同一个时间点是无法做到对整个容积数据的采集,而组织的灌注函数正是由其通过的时间决定的,两次扫描的间隔时间必定牺牲了检查的精确性。并且容积的边缘常常在短时间内扫描两次,加之螺旋扫描的重叠螺距,使得病人暴露在射线下时间延长,放射线剂量大大增加。同时我们还要考虑到在对同一组织反复扫描过程的中,病人的任何运动都会导致灌注数据的丢失。 365医学网 转载请注明
   256排CT在不减小覆盖范围的前提下,依然可以做到薄层扫描,获得0.5mm的各向同性容积数据,减少部分容积效应,更有利于小病灶的检出。在足够的扫描范围内保证一次旋转成像能精确的采集与时相一致的脑血流灌注信息,增加了扫描的可靠性和可重复性,是提高临床判断梗死组织和半暗带区的准确性的重要保证。 365医学网 转载请注明
4.2 头颈联合CT血管造影 365医学网 转载请注明
   CT血管造影(CTA)是一种非侵入性的血管造影技术。利用螺旋CT的快速扫描,在对比剂仍聚集于血管内时完成一定范围内的容积扫描,由此获得的连续容积数据能以任意间隔重建成相互重叠的断面图像,将采集的图像资料送到工作站进行重建。通常的图像重建方法有容积重建(volume rendering, VR),通过计算机自动去骨可以得到光滑的血管影,进行任意角度的观察,明确病变发生的部位和侧枝循环等情况。采用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)进行补充,可以显示血管和管壁钙化的反差,观察颈段和脑内大血管分支狭窄和闭塞情况[24]。利用多平面重建技术(multiplanar reformation,MPR)可以形成任意平面的二维图像而不会丢失信息,可以多角度评价斑块的形态和性质,是否为“危险斑块”[10]。对颈部动脉狭窄的患者可以进一步进行“支架计划”(stent planning)。 365医学网 转载请注明
   头颈联合CTA扫描范围广,在评价颅内大血管闭塞方面有很高的特异性和敏感性[25]。多为学者报道指出,CTA和DSA评价颅内大血管闭塞的符合率达到了90%~99%[26, 27]。对Willis环及其邻近大血管分支显示较好,可以据此判断Willis环的先天解剖变异和侧枝循环水平,对颈内动脉近端、大脑中动脉近端及基底动脉的狭窄诊断率达到近100%[28]。DSA是评估颈动脉狭窄程度及颅内血管的病变的“金标准”。DSA的空间分辨率要高于CT,对小血管分支显示优于CTA。但是DSA的组织分辨率远低于CT,在DSA中只有增强的血管腔是可见的,而管壁的情况只能推测。U-King-Im等[10]的一样对比CTA多方式重建颈动脉斑块成像对比磁共振斑块成像的研究发现,对于溃疡性斑块的敏感度达到80.0%~91.4%,特异性为93.0%~92.3%;对于斑块内出血(intraplaque hemorrhage ,IPH)的阳性预测率达到72.0%~71.8%,阴性预测率95.0%~97.9%。 365医学网 转载请注明
   在缺血性脑卒中的病人,进行头颈联合CTA的主要优势是成像快速并可以在最初的CT平扫后立即进行而不需要反复搬动病人,在溶栓治疗之前发现闭塞的大血管,评估溶栓治疗的预后。相比之下静脉注射对比剂不需要穿刺和血管插管技术,降低了导管相关中风(catheter-related strokes)的风险,同时避免了血管痉挛造成的假阳性结果。另外常被忽视的是缺血性脑卒中的DSA造影诊断过程中,需要经动脉分次大量注射对比剂,对于缺血的脑组织具有潜在的危险。 365医学网 转载请注明
   在扫描条件一定的情况下,扫描视野越大,空间分辨率越小,故而以往为了保证CTA图像质量,要把视野控制在允许的最小范围内,256排CT每旋转一周覆盖范围达到80mm~128mm,旋转两周即可覆盖从主动脉弓到颅顶的动脉。快速的成像可以避免造影剂进入静脉显影造成静脉结构的叠加。256排CT在保证扫描视野的前提下,仍能做到薄层扫描,提高Z轴方向的空间分辨率,对远端的分支血管显示清楚,可以有效减少由于容积效应而遗漏的小血管病变。365医学网 转载请注明
5. 颅内动脉瘤CTA检查 365医学网 转载请注明
   如前所述,CT平扫如发现SAH或伴有脑实质出血的SAH,85%是由于颅内动脉瘤破裂所致,则有必要行头颅CTA造影检查。我国的临床数据显示[29]颅内动脉瘤多数分布在Willis环周围的动脉分叉部,依次以后交通动脉、前交通动脉、颈内动脉、大脑中动脉及基底动脉最为多见。多个临床试验已经证实了CTA现实颅内动脉瘤的可靠价值。 365医学网 转载请注明
   利用多种三维血管重建方式CTA显示颅内动脉瘤的敏感性对照DSA及手术可达到96%~98.3%,特异性为97%[3, 30]。有时可以显示由于血管痉挛而在DSA漏诊的动脉瘤。多角度VR成像可以显示动脉瘤数目、瘤体形态大小,并充分暴露瘤颈;MIP图像可以显示动脉瘤与周围相邻结构,如颅骨、静脉及脑实质的关系,同时可以发现动脉瘤瘤壁的钙化,显示载瘤动脉血流与瘤壁钙化斑的位置关系,对确立治疗方案有重要作用。256排CT由于空间分辨率的达到了1.5mm,提高了对于中小动脉的小动脉瘤,如小脑后下动脉动脉瘤的显示。 365医学网 转载请注明
6. 结论 365医学网 转载请注明
   256排CT作为一种快速有效而无创的检查手段,由于其更快的扫描速度、更广的扫描范围和和更高的空间分辨率等特点,并随着“一站式”检查方式在临床的推广,必将在老年人急性脑血管病的诊断中起到更为重要的作用。 365医学网 转载请注明
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作者简介
张晓龙
单位:复旦大学附属华山医院
简介:张晓龙,男,医学博士,副教授,硕士生导师。1991年毕业于青岛大学医学院临床医学系并获得学士学位。1
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