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老年综合评估
作者:蹇在金[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]  
文章号:W058435  
2011-5-4 12:06:47    
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随着人口老龄化的进展,临床医师需要接诊越来越多的老年人。他们遇到的健康问题远比年轻人多而复杂,不仅患有多种慢性疾病和老年综合征,还有复杂的心理和社会问题。生理、心理和社会因素三者息息相关,共同影响了老年人的健康状态。传统的病史体查只能做出医疗评估,还要强调对老年人功能状态、心理和社会问题的评估。因此,需要一种综合评估的方法才能发现老年人所有潜在的问题。

 随着人口老龄化的进展,临床医师需要接诊越来越多的老年人。他们遇到的健康问题远比年轻人多而复杂,不仅患有多种慢性疾病和老年综合征,还有复杂的心理和社会问题。生理、心理和社会因素三者息息相关,共同影响了老年人的健康状态。传统的病史体查只能做出医疗评估,还要强调对老年人功能状态、心理和社会问题的评估。因此,需要一种综合评估的方法才能发现老年人所有潜在的问题。

上世纪30年代末期,英国Warren提出老年人在入住养老机构前都要接受完整的评估与康复。经过70多年的发展,虽然不同的国家或地区,在评估项目的广泛性、组织、结构和功能方面有较大的差异,但仍有许多共同特征。为了追求老年人更好的健康愿望和较高层次的生活功能,美国国家健康研究院(NIH)于1987年组织相关学科专家共同制定了老年综合评估(comprehensive geriatric assessmentCGA)。这是采用多学科方法来评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况,并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划,最大程度地提高老年人的生活质量。CGA不单纯是评估,也包括评估后的处理,实际上是多学科的诊断和处理的整合过程。CGA的目的是提高疾病的确诊率,选择适当的处理以恢复或维持健康,建议适当的照护环境,判断预后和随访。最终目标是改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题。CGA在西方国家已得到广泛的应用,现已成为老年病学临床中不可缺少的工具,也是老年医学的精髓所在。我国人口老龄化进展迅速,开展CGA将对提高我国老年病学的专科建设和老年人的生活质量具有重要意义。

CGA不同于传统的医学评估(病史、体查和实验室检查),还包括非医学方面的评估,如社会服务评估、社会学衍变而来的智能量表,康复医学衍变而来的功能评估等。CGA强调老年人的功能状态和生活质量。如何全面的评估老年人的健康状况,一直是老年临床医学最具有挑战性课题之一。关键是要采用与评估成年人不同的观点来评估老年人,不仅在诊断疾病的可能性时要有不同的排序,同时也要关注一些不起眼的发现,并且要用较精细的量表来评估疾病的进程。年轻人的疾病起病急、好得也快,老年慢性病则不同,必须用量表来判断病情的细微进展和整体功能。

早期CGA主要集中于医院内髂部骨折和脑卒中等急性疾病,近来强调用于门诊病人的预防性评估。CGA的适宜对象是弱虚老年人(frail elderly),包括>75岁、有日常生活能力减退、多种慢性疾病、服多种药物、多次住院、有心理(抑郁、痴呆)或社会问题(独居、无社会支持、受虐)的老年人,他们从CGA中获益最多,因为CGA不仅包括会诊,还有治疗、康复、长期随访、病案管理和卫生资源合理利用等方面。CGA不适宜对象为严重疾病(ICU、疾病晚期 、重度痴呆、日常生活完全依赖者)、健康和相对健康的老年人,因为他们不能从CGA中获益。

老年医学是在配套的关怀背景下(诊所、医院、养老院、家庭),向患者提供全面、综合的服务。关键是要有一个高效的多学科小组(interdisciplinary teams),通常由相对固定的人员组成,如老年病医师、护师、社会工作者、康复师、药师等核心成员组成,必要时还需要心理师、职业治疗师、营养师等人员参与。集中在一起制订目标、分享资源、承担责任。一个高效的多学科小组的标志是有灵活性、互相尊重,并始终关注老年人的需求和愿望。其工作程序是收集资料、小组讨论、拟定治疗目标与计划、执行治疗计划和以及随访结果。多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效(1+1>2),是照顾好老年人的一条捷径。CGA要考虑到老年人的病情、功能障碍、家庭支持和交通工具等因素。如病情加重而未影响到功能状态,可由社区医师来评估。若病情恶化影响功能状态时,需到老年病医院或其他养老医疗机构进行CGA。如门诊不能迅速完成评估,则可能需住院。养老医疗机构是进行评估最佳场所,因为有多学科小组、有较充分的时间、备有床位可让不能久坐或久站的老年人使用。

功能性评估通常以筛选的方法,找出病人,再进行全面评估。评估通常在老年人情况有改变时执行,如健康状况急剧恶化或即将转换居住环境。如果没有这类目标,CGA可能是费时和费力。有许多标准化的量表可以帮助评估,但存在潜在的陷阱。因此,选择的量表必须适合评估的目的和进行环境,而且在每个评估步骤及随后服务之间要有连接。

老年人问题是多方面的,而且相互影响,要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效,可采取以下方法。①少而精的多学科团队;②使用设计良好的问卷,让老年人或照顾者在来门诊前填好;③选择合适的筛选工具;④采用有利于上机的评估表格;⑤个案管理活动与评价过程整合。

CGA的内容很广泛,大致分医疗、功能、心理和社会四大领域。

1  医疗评估

传统的医学评估对急慢性疾病的诊疗具有重要作用,这在各年龄组都是如此。老年人由于多种慢性疾病是发生于衰老的机体之上,疾病与衰老交织在一起,首先应区别是衰老的表现还是病理改变,这是一项极为重要(影响医疗决策)而艰巨(有时,两者很难区别)的工作。老年人新发疾病的症状通常与原有疾病相重叠,发病征兆不明显,症状强度常随着衰老程度而减弱,其临床表现就好像在嘈杂的噪音环境中,主导声音自然被干扰而减弱。因此,老年人的医学评估与成年人不完全相同。

1.1   病史询问。

老年人的病史询问与成年人大致相似,但要强调用药史和过去史。在临床专科高度分化的今天,老年人多科就诊、多药合用十分普遍。该用的药未用,病情未得到控制;该停的药未停,形成“处方瀑布,药到病成”的现象;因此多重用药的管理在CGA中占有重要地位。老年病综合门诊的优势在于以患者为中心,从老年人整体的全视角来处理,以确保各种慢性疾病能得到合理规范的治疗,而不是以疾病为中心只着眼于疾病本身和某个器官。老年人此次发病前多有数种慢性疾病,过去史对于目前正确诊断具有重要的参考价值。如原有抑郁症的老年人,此次又出现疲倦、食少、体重减轻等症状,就要考虑是否是抑郁症复发。最重要的是要增加对老年综合征(跌倒、尿失禁、营养不良、听力和视力减退等症状)的筛查。老年人因文化和教育背景的关系,常将这些症状误认为衰老的必然现象而不会主动陈述,若伴有认知障碍或照顾者不注意等情况,其症状常被忽略而延误治疗。就诊时,临床医师也只关注病人的主诉或较明显的症状或疾病,忽视了疾病诊断以外的内容,容易错失可纠正的潜在问题。此外,还要增加此次发病对老年人心理、社会和功能的影响,如这次生病对您的工作、居家生活或社交有什么影响?不要只注意主诉或因时间紧而省略部分病史,以避免流于传统的以疾病为导向的病史询问。在人力和时间有限的情况下,为了有效地发现老年人的健康问题,问诊时可将老年综合征、心理、社会和功能等内容以问题为导向的方式,融入传统病史询问和体查之中,以筛选老年人的主要问题,再做深入详细的评估。为了节省就诊时人力和时间,Moore等学者建立了简易老年医学筛选评估表(表1),对临床十分有用。

1  简易老年医学筛选评估表

问题

评估方式

异常

处理方式

视力

1、  您从事日常活动(看电视、看书、开车)时,会因为视力不佳而受影响吗?

2、  视力量表检查(Shellen chartjaeger card

回答:是

>20/40

专科检查

听力

1、  在病人侧方距耳朵15-30公分处轻声说话

2、  听力测量仪设定在40分贝,测定10002000Hz时的听力

听不到

任一耳听不到其中的频率

耳垢积塞否,若清除后仍听不到需专科检查

上肢功能

1、双手举起放于头部后方

2、拿起笔

无法完成

进一步关节检查

考虑康复

下肢功能

要求病人执行下述动作并计时:从椅子起身,尽快往前走三公尺,再转身走回椅子,然后坐下

动作过程出现问题无法于15秒内完成

跌倒

平衡及步态评估

考虑康复

尿失禁

1、  在过去一年中,您是否有不自主渗尿而弄湿裤子的情形?

2、  不自主漏尿的总天数是否超过六天以上?

回答:是

尿失禁评估

营养

1、  过去半年间,您的体重是否有减轻>5%?

2、  测量体重、身高、计算体重指数(BMI

回答:是

BMI<18.5

营养评估

记忆

请病人记住三个名词,一分钟后再询问

无法说出三个名词

简易智能测验

抑郁症

您是否常觉得难过或忧郁?

回答:是

老年抑郁量表

活动功能

你执行下述活动是否有困难:费力活动(快走、骑脚踏车)、粗重的家务(如擦窗户或地板)、购物、洗澡或穿衣

回答:是

功能性评估

康复评估

环境评估

    老年人因某些因素使询问病史的过程具有挑战性、难度增大,且费时。耐心是一种美德,但还要针对询问病史中所产生的困难采取相应的对策(表2),才能获得较准确的信息。

2  老年人询问病史的困难及其对策

困难

原因

对策

沟通

视力↓

听力↓

思考、动作迟缓

使用光线良好的房间

消除外来噪音

放慢语速、放低音调

面对病人

使用扩音器

书写方式表达

给病人充足时间回答

低估症状

对健康的观念

害怕

沮丧

身心反应的变化

认知受损

针对一些可能重要问题直接提问

由照顾者完成病史询问

不明确、不特定的症状

身心反应的改变

某病以不同方式表现

认识受损

当功能发生急骤改变时,必须排除任何可治性疾病,由照顾者完成病史询问

多重主诉

多病共存

躯体症状呈现情绪问题(隐性抑郁症)

评估躯体症状,要排除可治疾病的可能

对新发症状或改变中的症状要特别注意

分次询问病史

1.2  体格检查

体查的主要目标在于证实病史询问所要鉴别诊断的疾病,有时也有意外发现。老年人体查要强调视诊,因为能获得大量的信息。实际上,视诊从见到病人的第一眼就已开始,可观察病人从进门至坐下的过程(如姿势、步态、活动能力),从椅子起身过程(困难程度)以及总的身体状况(外观的健康状况、衣着梳洗状况、营养状况)。对于行动不便的老年人,应尽力减少体查中不必要的姿势变化。先采取坐位检查(血压、脉搏、头部、五官、颈部、心肺及上肢),后平卧位检查(腹部、乳腺、生殖泌尿、四肢脉搏、下肢),再侧卧位检查(肛门指检),最后让病人做直立行走试验,以了解平衡及步态。老年人多种疾病与衰老交织在一起,使得体查结果变得异常复杂,临床医师必须区分衰老表现还是病理变化。心脏舒张期杂音总是病理性的,而收缩期杂音要区别对待。老年人主动脉瓣区收缩期吹风样杂音,如发生于收缩早期,2-3/6级,不向颈部传导,A2正常,通常是衰老所致(主动脉瓣硬化)。如杂音发生于收缩后期或全收缩期,>3/6级,向颈部传导,A2减弱,可伴有收缩期震颤,多为病理性(钙化性主动脉瓣狭窄)。

1.3  实验室检查

老年人实验室检查的阳性率很高,但只有极少数是衰老所致。如把异常结果(如贫血)误为衰老,可导致诊疗延误。血象、电解质、肝功能、尿素氮、甲状腺功能等项目的参考值无增龄性变化,一旦异常应做进一步评估。血沉、血糖、肌酐、白蛋白、碱性磷酸酶、铁、铁蛋白、铁结合力、前列腺抗原、尿常规、胸片和心电图等项目参考值有增龄性变化,需谨慎考虑。初诊的老年人应做多少基本的检查项目目前有争议。由于筛选性检查可发现一些潜在的问题,多数老年人只做血象、肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、胸片和心电图等项目。若需要进一步检查,则需考虑该检查对病人的危险性、疾病的可治性以及治疗对预后和生活质量的影响,也需要了解病人和家属的意愿。因此在做进一步检查,尤其是有创性检查时,该检查结果是否会影响医疗决策?如检查结果不管有无异常,都不会影响医疗决策和预后时,则不要安排此项检查,以减少非必需或有创性检查对老年人的伤害。

2  功能性评估

老年医学是一门探索老年人疾病和功能障碍处理的综合性学科。其目的在于增进老年人的生活品质,维持老年人的独立性。良好的功能状态是维持老年人独立性的基础。所谓功能是指老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常生活活动独立执行的能力。在CGA中,要以功能性评估为重点。传统的医学评价对临床诊断,探索病因和观察可治疗的疾病有帮助,而功能性评估才是判断老年人整体心身健康和是否需要医疗和社会服务的重要指标。但有时临床诊断(脑卒中、关节炎等)无法体现老年人内在的能力和外在的行为表现(不能反映功能状态)。更重要的是虚弱老年人的发病过程不同于成年人,可能在未出现任何症状前,只是经常性跌倒、不能购物、上下楼梯困难等功能减退的表现,说明功能状态的改变最能反映在老年人日常生活功能方面,也是老年人最直接、最早期的患病信号。因此,老年医学强调功能的观点,不仅对老年人功能状态的临床照顾是必要的,也注重于老年综合征。但并非强调功能性评估比诊断重要,而是强调二者都是必需的,缺一不可。功能是老年人天生的能力和支持这些能力的环境所综合的结果。

功能性评估是一种描述能力和限制的方法来评估老年人日常生活、休闲、职业和社会角色扮演等各种技能,能真实反映老年人的自我照顾和独立生活的能力。根据WHO2001)制订从功能和健康的国际分类,将功能状态分为三个水平:①损伤(impairment)是指疾病或病理状况引起身体器官结构或功能的异常(器官水平);②功能障碍(disability)是指损伤造成的个人动作或行为异常(个体水平);③残障(handicap)是指损伤、功能障碍致个人不能容于社会(社会水平)。这种分类直观、明了,但功能性评估常遗漏了超损伤水平的临床资料。

从日常生活活动(activily of daily livingADL)的基本功能到高层次的身心和社会功能可分三个层次评估:①基本日常生活活动能力(basic activity of daily livingBADL):表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力,如穿衣服、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等,可用Katy ADL量表测定(表3)。②工具性日常生活能力(instrumental activity of daily livingIADL):表示老年人在家中自我护理的能力,如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、打电话、自行服药、整理花园等,可用Lawton IADL量表测定(表4)。③高级日常生活活动能力(advance activity of daily livingAADL)表示老年人完成家庭、社会角色扮演、休闲娱乐、职业的能力。

根据老年人的依赖程度可分为三个级别:①无需他人协助(可用助行器)即可完成任务;②在他人帮助下可以完成;③即使他人给予帮助也无法完成。最近建议,区分为独立且没有困难和独立但有些困难两类,能够提供预后的资料。近来资料表明,功能性评估对住院老年人的病死率有预测作用。

功能状态的好坏往往与医疗决策息息相关。通过功能性评估可明确疾病对功能的影响程度和实际状态,有利于制订治疗目标和治疗计划书,尽早对缺失的ADL进行补救。防止损伤向功能障碍和残障的发展,这正是老年康复和护理的努力目标。

3  心理评估

    老年人认知功能减退很常见,可见于痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下。老年人痴呆常见(>65%发病率6%>80岁为30%),单凭简单的病史和方位测试不足以确诊,要依靠认知功能障碍的筛查工具。①钟表绘画试验(clock drawing testCDT)是检查认知功能迅速而敏感的试验。要求病人画一个所有时点的钟面,然后用箭头标出一个具体时间(3:30,11:45)。②简易智能状态检查量表(mimi-metal status examinationMMSE,表5):费时,但可通过得分获得特定分数段所代表的认知范围的受损情况。如痴呆主要在近期记忆(5分钟后回忆)方面有困难,抑郁症为即时记忆困难,谵妄则不能集中精力(不能计算连续减七的题目)。≤24分有认知功能损害,但不能诊断为痴呆,因为有其他因素影响分数。对可疑痴呆的诊断,需要有明显智能下降足以影响到患者的生活或工作方面的证据。③简易智能状态评估问卷(short portable mental status questionaireSPMSQ,表6):不识字者<17/18,教育程度<6年者20/21>6年者24/25。抑郁症在老年人中很常见,且与躯体疾病相关联。自评可用老年抑郁量表(geriatric depression scaleGDS-15,表7),他评用汉密顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,表8 )。

4  社会评估

老年人不仅有多种慢性疾病和老年综合征,承受了各种并发症和多种药物治疗,而且还有复杂的心理和社会问题。老年人多不清楚这些心理和社会问题,更不会向他人求助,但对其治疗方法的选择将会产生重要的影响。老年病医师应与社会工作者一道进行评估,努力提高对老年人社会问题的敏感性。在办公室里量化老年人的社会问题是很困难的,有时还需要家访。社会评估的内容广泛:①社会支持系统(家庭、朋友、社会资源):良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力,鼓励自尊、自控,减少入院或再入院,促进身体康复,因此需要对社会支持网络和社会服务利用情况进行评估,可用社会支持评定量表(SSQ,表9)。②经济来源:这是决定老年人能得到的医疗照顾和生活安排。③照顾人员:>75岁的老年人与社会隔绝是很普遍的,当体弱多病时常需提供照顾人员,应对其能力、工作量以及被接受程度进行评估,可用照顾者的负荷量表(表10)。④居住环境:功能是由老年人自身能力和外在环境共同决定的,老年病医师必须重视老年人所处的环境。自评有社区老年人需做预防跌倒自评表(表11)和使用轮椅者需坐轮椅返家环境自评表(表12)。他评有居家环境专业评估表(表13)、公共建筑物无障碍设施评估表(表14)和多期环境评估表(表15)。通过环境评估,对环境作出适当的改进,包括改善实际环境(设置坡道、扶手、升降马桶)、提供特殊服务(配餐车、整理家务、居家护理)、增进社区联络(电话安装、鼓励休闲娱乐活动)和提供所需的物品(如食物、药物),以提高环境的安全性和老年人独立活动的能力。⑤社会心理问题:在适当时候应对老年人的个人价值观、精神寄托和临终意愿等问题进行讨论。在任何情况下,老年人的文化、宗教信仰都要受到尊重。通过上述评估,给老年人制订一个合理、可行、综合的干预措施,协调的卫生保健计划。社会评估是一项耗时、耗费的工作,但详细准确的评估对获得较好效果的价值是无法估量的。

通过CGA,获得了大量的资料,再整理归纳出问题表,有助于老年人的照顾和追踪。此问题表可依病情和诊断的变化随时修改。在老年医学中,诊断通常无法涵盖全面的情况,因此以问题为导向的观点是有用的。一个问题可由多种原因引起,如老年人不能行走(immobility)可因股骨颈骨折、心绞痛或关节炎而无法行走,也可因跌倒后综合征而不敢行走,条件差的老年人因害怕被欺负而不敢出门(建议住养老院)。有些虚弱老年人就医原因并非传统惯用的诊断病名或问题,如恶病质、存活不良、营养不良、功能退化、不活动,甚至为单纯的主诉,如衰弱、不适、食欲不振、跌倒等。问题表要超脱传统疾病的诊断格式,应同时包括短期或长期医疗诊断及问题(危及生命的急性疾病、慢性疾病的急性发作、亚急性和慢性疾病以及老年综合征)、所有影响日常生活功能的症状及危险因子(即使不是疾病诊断)、任何社会状况及过去史,以及可能需要积极干预或对将来处理有影响者(如独居)。然后,组织多学科小组的相关人员会诊,实际上,是对问卷结果进行多学科综合分析的过程。由老年病医师主持并报告病历资料,接着由各专科医师报告专科情况。之后大家讨论目前的诊断和问题,并拟定整体的治疗计划,包括药物、非药物(饮食、心理、康复)等内容,以避免不同专业的治疗重复和冲突;同时明确治疗目标和判断预后。根据拟定的治疗计划以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划,进行各专科治疗。再依据病情、治疗方式及预期康复情况进行定期随访追踪。当病人无法达到预期的治疗目标时,应分析其可能原因,并做出适当的修正及调整治疗目标。老年人的最佳照顾就是寻找可矫正的问题并加治疗,这是老年病医师的首要任务。再多的康复、环境改造或同情心都无法补偿一个遗漏的诊断。因此,老年病学的诊断主要有两个方面;①仔细评估和处理可治性问题;②仔细评估功能状态,以确定如何运用适合的能力、机械辅助和环境改善来使老年人获得更大的自主功能。

CGA格式:

1)基本资料

①病史

②功能状态

③心理评估

④社会环境

⑤预立意愿

⑥体查

⑦实验室检查

2)问题表

①医疗问题

②功能问题

③心理问题

④社会问题

3)会诊

①明确诊断与问题

②制订整体的治疗计划

4)实施

5)追踪

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作者简介
蹇在金
单位:中南大学湘雅二医院
简介:蹇在金,教授,主任医师,博士生导师。现任中南大学湘雅二医院老年病科副主任。兼任中华医学会老年医学分会
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