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老年房颤抗凝治疗
作者:袁洪[1] 
单位:青海省人民医院[1]  
文章号:W056335  
2010-12-17 11:50:15    
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房颤是最常见的心律失常,其患病率随年龄增加而逐渐升高,它对患者的主要危险是血栓栓塞事件。房颤患者一旦合并脑卒中,其住院周期、致残率、脑卒中再发率和死亡率均明显增加,这在高龄患者更为显著,所以房颤以及脑卒中的防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生问题。抗凝治疗是预防房颤相关性脑卒中最重要的方法,如何使老年房颤患者得到最适合的治疗是近年的研究焦点。
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关键词:房颤    心律失常    脑卒中    高血压

房颤是最常见的心律失常,其患病率随年龄增加而逐渐升高,它对患者的主要危险是血栓栓塞事件。房颤患者一旦合并脑卒中,其住院周期、致残率、脑卒中再发率和死亡率均明显增加,这在高龄患者更为显著,所以房颤以及脑卒中的防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生问题。抗凝治疗是预防房颤相关性脑卒中最重要的方法,如何使老年房颤患者得到最适合的治疗是近年的研究焦点。

1        老年房颤流行病学

心房颤动是临床上最常见的心律失常,一般人群患病率大约为0.4%~1.0%,大约占全部心律失常的1/3周自强、胡大一等对中国房颤现状进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群的29 079例进行了调查,其中房颤患者数为224例,房颤发生率为0.77%,经年龄标化后,发病率为0.65%365医学网 转载请注明
   
国内外大量循证医学证实:随年龄增长,房颤患病率升高。
房颤抗凝与危险因素(ATRIA)研究调查美国加州19802000年房颤患者的平均年龄为71.2岁,45%为75岁以上的老年人。中国房颤患病率呈现出随年龄增长的趋势,由3539岁年龄组的0患病率到80岁以上年龄组的7.5%,其增长趋势明显。由中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现,在房颤相关因素中,老年为58.1%,高血压为40.3%、冠心病为34.8%、心力衰竭为33.1%、风湿性瓣膜病为23.9%。可见老年是房颤发病重要的危险因素。

2  房颤患者预防栓塞治疗的药物

目前预防房颤血栓形成的药物主要分为抗凝药物和抗血小板类药物。抗凝药物主要有华法林、普通肝素或低分子肝素;抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。鉴于华法林临床应用中存在一定出血风险,以及需要长期监测INR,因此研究者一直希望开发新的抗栓药物,近年来已有一批有望代替华法林的新型抗凝药物进入药物临床试验阶段,其中主要包括:口服直接凝血酶抑制剂:希美加群(ximelagatran)达比加群(dabigatran)a因子抑制剂:利伐沙班(Rivaroxaban由Ⅸ因子抑制剂RB006及其解毒剂RB007组成的新抗凝药物REG1。然而新型抗凝剂希美加群因易引起严重的肝损害,目前已不再使用。365医学网 转载请注明
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世纪80年代后期至今,国内外相继开始了大规模、随机对照的临床试验以评价对房颤患者用华法林及阿司匹林等药物抗栓治疗预防缺血性脑卒中的作用。最近一项纳入29项临床试验的荟萃分析显示:应用调整剂量的华法林及抗血小板药物分别使脑卒中发生率减少64%和22%。华法林与抗血小板药物比较,缺血性脑卒中相对危险度下降39%,由此确立了华法林抗凝的重要性。研究者认为阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对动脉硬化性脑血栓形成,而不是心源性脑栓塞,由于房颤患者心源性栓塞多于非心源性,故而对于房颤患者给与阿司匹林抗栓预防心源性栓塞引起脑卒中的效果较差。小剂量华法林(INR1.5)与阿司匹林联合应用,因其抗栓作用并不优于单独应用阿司匹林,而较高抗凝强度的华法林与阿司匹林联用,脑出血的危险却明显增加,对老年人尤为显著。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗,但ACTIVE-W试验证实即使氯吡格雷与阿司匹林合用,其主要终点事件显著高于华法林组而提前中止试验。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。

3  房颤抗凝治疗指南及循证医学证据

预防房颤引起的栓塞性事件,是房颤治疗策略中重要的一环,用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。2006ACC/AHA/ESC指南强调以卒中的危险因素为分层标准,除孤立性房颤和有禁忌证外,所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。无卒中危险因素的患者采用阿司匹林抗栓,仅有1项中等危险因素的患者可以选择阿司匹林或华法林,而有任何高危因素或1项以上中危因素患者必须应用华法林抗凝。2010 ESC 心房颤动治疗指南在卒中和血栓栓塞的危险分层方面,提出了新的评分系统—CHA2DS2VASc积分,其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分,增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别(女性)三个危险因素。根据CHA2DS2VASc积分,新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案(图1)。大量循证医学证据的华法林的Meta-analysis显示:华法林疗效确切有效;PEP研究和SPAF-I等研究证实阿司匹林仅限于卒中低危患者;ACTIVE-W研究显示氯吡格雷与阿司匹林合用使脑卒中发生率仅减少25%,但出血风险增加57%

1   2010ESC《心房颤动治疗指南》根据CHADS2积分选择抗凝治疗策略

 

4        老年房颤患者抗凝药的合理使用

华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。各个临床试验中所用的INR值目标范围各不相同。BAFTA老年房颤治疗研究证实,对于老年房颤患者INR维持在2.03.0是安全有效的。2006 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南根据欧美临床试验结果建议:多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预INR建议在2.52.03.0);75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防INR2.01.62.5)是合理的。INR3.54.0颅内出血的危险增加,而血栓栓塞事件的发生率并没有比INR 2.03.0时低。

国内尚无老年房颤患者最佳华法林抗凝强度的临床试验,2006年胡大一等关于华法林对房颤患者抗凝治疗的有效性和安全性的研究提示:抗凝强度INR维持2.03.0时,预防房颤患者血栓栓塞事件是安全有效的,但应避免INR 3.0,以最大限度减少出血并发症,尤其应严密监测高龄、合并心力衰竭和肾功能异常的患者。国家十五攻关期间,由阜外医院牵头进行了非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究,比较标准强度的华法林(INR  2.12.5)抗凝组、低强度华法林(INR 1.62.0)抗凝组和阿司匹林组(200 mg/d)预防血栓栓塞的效果以及出血并发症。研究结果显示,华法林低抗凝强度和标准抗凝强度比较,血栓栓塞事件的发生率无差异,低强度华法林抗凝治疗是有效而安全的。但由于病例数有限,需要扩大样本量进一步证实该研究结论。我国指南建议华法林抗凝强度INR维持在2.03.0是安全有效的。

目前关于老年房颤患者华法林抗凝强度的研究还很有限,我国人群体质与西方国家不同,我国老年人合适的华法林抗凝强度仍有待循证医学进一步证实。鉴于我国目前的研究结果,建议老年房颤患者抗凝强度应遵循个体化原则,低强度华法林(INR 1.62.0)抗凝较为合适。

5  老年房颤患者药物抗凝治疗的问题

尽管目前的循证医学已证实在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中,应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善房颤患者预后的药物治疗手段,然而欧美房颤患者华法林服用率却仅为30%~60%,国内则有97.3%的房颤患者从未服用过华法林,且多数未系统监测INR。导致房颤患者服用华法林不足的原因是多方面的,出血并发症高是其最主要的原因,而研究表明高龄不仅是房颤卒中的危险因素,同时也是出血的独立危险因素。

虽然众多的研究显示,对于小于75岁的老年房颤患者应用华法林抗凝治疗是改善房颤患者预后的有效手段。但是应该看到,由于既往的临床试验入选患者时均排除有较高出血风险的患者,而且多数已经完成的临床研究所入选房颤患者平均年龄多为小于75岁,明显低于老年房颤患者高发生率的平均年龄,故而不能反映高龄老年房颤应用华法林抗凝的真实情况。SPAFⅡ研究表明对于75岁以上的患者用华法林治疗比用阿司匹林治疗更有效,但是其出血风险也高于阿司匹林,故而裨益可能被较高的出血发生率所抵消。

可见,华法林是一把双刃剑,高龄老年房颤患者对抗凝药物的选择应遵循个体化原则,根据危险分层及出血可能性评估综合考虑后合理使用华法林才能使患者受益。一般而言,如无禁忌证,高龄老年房颤患者可以考虑华法林治疗,对于无并发症的患者也可以考虑81325mg阿司匹林治疗。

6  展望

老年人是房颤患者的高发人群,也是脑卒中的高危人群,对老年房颤患者进行有效的抗栓治疗有助于降低脑卒中发生率。现有的研究提示华法林是唯一可明确改善房颤患者预后的药物治疗手段。虽然老年人使用华法林抗凝的出血风险较高,但适当的抗凝强度可降低华法林所致的出血风险。

近年来国内陆续开展了多个关于房颤抗凝的研究,体现了我医师及患者均对房颤的抗凝治疗引起了重视。但是,目前我国房颤患者华法林服用率仍较低,且尚无老年房颤患者华法林最佳抗凝强度的研究,这在一定程度上影响了患者的治疗效果。通过建立我国完善的老年房颤抗凝治疗体系可改变这一现状。具体措施包括房颤抗凝指南的推广,临床医生的继续教育;进一步完善我国老年房颤流行病学调查,明确华法林最佳抗凝强度;成立抗凝门诊,由有经验的医师指导抗凝治疗;对房颤患者进行健康教育,使其了解有关抗凝药物的知识等。总之,老年房颤患者抗凝治疗工作可谓任重而道远,有待医务人员的进一步努力。

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  1. 袁洪, 李莹. 老年心房颤动[M]// 刘梅林主编, 老年心血管病学, 北京: 中华医学电子音像出版社, 2009:128-136. 365医学网 转载请注明
  2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA, 2001,285:2370–2375. 365医学网 转载请注明
  3. 周自强,胡大一,陈捷,等. 中国心房颤动现状的流行病学调查. 中华内科杂志, 2003, 43: 491-494. 365医学网 转载请注明
  4. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation,2006,114(2):119-125. 365医学网 转载请注明
  5. Lip GY, Boos CJ. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart, 2006, 92: 155-161. 365医学网 转载请注明
  6. Jahangir A, Lee V, Friedman PA, et al. Long-term progression and outcomes with aging in patients with lone atrial fibrillation: a 30-year follow-up study. Circulation,2007,115(24):3050-3056. 365医学网 转载请注明
  7. FusterV, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC /AHA /ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace, 2006, 8: 651-745. 365医学网 转载请注明
  8. .黄从新,马长生,杨延宗,等. 心房颤动:目前的认识和治疗建议(二). 中华心律失常学杂志, 2006, 10: 167-197. 365医学网 转载请注明
  9. Yamaguchi T. Optimal intensity of warfarin therapy for secondary prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a multicenter, prospective, randomized trial. Japanese Nonvalvular Atrial Fibrillation-Embolism Secondary Prevention Cooperative Study Group. Stroke,2000,31:817-821. 365医学网 转载请注明
  10. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. Primary prevention of arterial thromboembolism in the oldest old with atrial fibrillation—a randomized pilot trial comparing adjusted-dose and fixed low-dose coumadin with aspirin. Eur J Intern Med, 2006,17:48-52. 365医学网 转载请注明
  11. ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet, 2006,367:1903-1912. 365医学网 转载请注明
  12. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Study Group. The randomized study of efficiency and safety of antithrombotic therapy in nonvalvular atrial fibrillation: warfarin compared with aspirin. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2006,34:295-298. 365医学网 转载请注明
  13. Rash A, Downes T, Portner R, et al.. A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO). Age Ageing,2007,36:151-156.
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