您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

对于阿司匹林的若干误解
作者:徐南图[1] 
单位:北京市协和医院西院[1]  
文章号:W033376  
2010/1/5 15:28:28    
文字大小:

大量临床试验证实,有心脑血管危险因素或疾病的病人长期口服小剂量阿司匹林能有效地预防心脑血管意外事件。目前已在世界范围内日益推广。与欧美国家相比,我国的阿司匹林使用率明显较低,作者拟就当前对于阿司匹林的若干误解和存疑与读者交流。
    大量临床试验证实,有心脑血管危险因素或疾病的病人长期口服小剂量阿司匹林能有效地预防心脑血管意外事件。目前已在世界范围内日益推广。与欧美国家相比,我国的阿司匹林使用率明显较低,作者拟就当前对于阿司匹林的若干误解和存疑与读者交流。
 
服用阿司匹林具有稀释血液作用
    有心脑血管意外事件危险因素的中老年人需要长期服用阿司匹林的常识日益普及。但有些人认为之所以提倡服用阿司匹林的原因是由于阿司匹林具有稀释血液作用,也有人认为阿司匹林具有降血脂作用或具有和活血化淤的作用。这些都是一种误解。阿司匹林既没有稀释血液和降血脂作用,也不是“活血化瘀”类药物。
 
阿司匹林是一种治疗心脑血管病的药物
    有些人把阿司匹林看作是心脑血管病的治疗性药物,甚至是最重要或唯一的心脑血管病治疗性药物。其实,阿司匹林本身对于心血脑血管基本上没有治疗作用,它主要是一种预防性药物。预防的目标不是心脑血管病本身,而是预防动脉硬化、心脑血管病、高血压、糖尿病等危险因素基础上引起与血栓形成相关的的脑梗塞(也叫做脑卒中、脑中风、脑血栓形成、缺血性中风或缺血性卒中)、脑栓塞、一过性脑缺血发作(也叫作小中风)、心肌梗死等致残、致死性心脑血管意外事件。在急性心脑血管意外事件中应用阿司匹林也是属于(二级)预防。预防血栓的进行性加重和事件的复发。对于心肌梗死、脑卒中或血栓本身并无治疗作用。
 
高血压问题
    高血压是心脑血管意外事件的最重要危险因素之一,因此,原则上高血压病人服用阿司匹林的观点是对的,但条件是应该在高血压获得稳定控制在150/90毫米汞柱以下以后,再开始增服阿司匹林。在血压水平较高时服用阿司匹林可能带来诱发脑出血并发症的危险。在高水平血压没有控制前一律常规同时口服阿司匹林是一种误解。
 
糖尿病问题
    有人认为,糖尿病病人不需要常规服用阿司匹林,糖尿病病人合并眼底出血则更是服用阿司匹林的禁忌证。以上认识并非正确。近年提出糖尿病是冠心病的等危症,糖尿病的心血管危险等同于冠心病。2型糖尿病病人体内血小板聚集倾向一般高于非糖尿病病人。因此,目前多数学者倾向于糖尿病病人,尤其合并一个或一个以上危险因素的糖尿病病人应常规服用阿司匹林预防心脑血管意外事件。此外,最新指南指出,阿司匹林治疗不会增加视网膜出血危险,因此视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌证。有报告提示,阿司匹林可以预防糖尿病病人视网膜微血管的血栓形成和视网膜病变病情恶化所造成的失明。
      
老年人问题
    老年人是高血压、血脂异常、糖尿病和心脑血管意外事件的高发人群,因此常常是口服阿司匹林适应证的对象。出血是阿司匹林的最重要并发症,而老年人又是出血的高危人群,因此有人提出大于65岁人群是阿司匹林相对禁忌证。多数研究却证明,大于65岁的病人长期口服小剂量阿司匹林的绝对和相对获益比小于65岁的病人更加显著。晚近临床试验结果证明,即使80岁以上老人,也不是阿司匹林绝对禁忌证。一般建议,老年人,尤其80岁以上的老人服用阿司匹林时应适当减少剂量,必要时采用预防性保护胃黏膜的药物,并且避免联合应用其他增加出血风险的药物。使用期间应严密观察副作用。有人认为,阿司匹林只是老年人服用的药物。这个观点也是不全面的。阿司匹林的适应证,不是单纯根据年龄,高龄只是危险因素之一,更重要的是根据各种危险因素的综合。只要有适应证,非老年人也须长期服用阿司匹林。
 
阿司匹林服服停停
    阿司匹林预防心脑血管意外事件应坚持长期终身口服,除非有禁忌证或服用后出现出血等严重副作用情况,一般不宜随便停药。如需停药,则应缓慢、逐渐减量。突然停药,可能有诱发血栓形成、成倍增加心脑血管事件的危险,尤其是接受过介入治疗和冠状动脉内置放过支架的病人。实践证明,口服阿司匹林的时间越长,获益越大。如果偶有忘服或因故少服情况,下次服药时不宜加倍补上漏服的剂量。有人主张停服阿司匹林的另外理由是认为阿司匹林有个疗程问题。吃了“一个疗程”就可以停服,无疑这是一个误解。
 
胃不好的人不能吃阿司匹林
    事实上,慢性胃炎十分普遍地存在,多数又没有明显症状。而且胃炎和溃疡病及其严重程度和症状之间并不完全一致。活动性溃疡病人可以没有症状,有症状的也不能完全说明疾病的严重性。临床上,曾建议对于胃不好的心血管高危病人改用氯吡格雷或双密达莫。但临床试验结果证明,其预防效果并不理想。因此,目前认为,如果存在口服阿司匹林预防心脑血管意外事件的强力指征,除了明确禁忌证以外,视具体情况,胃不好的人仍可以考虑首选服用阿司匹林。但应在严密观察下采取必要的保护胃黏膜措施,加服质子泵抑制剂,如奥美拉唑等;H2受体拮抗剂,如雷尼替丁、法莫替丁或西咪替丁以及其他抗酸制剂,以便增加病人对于阿司匹林的耐受性,防止出血在内的各种副作用。
 
服用阿司匹林期间不可同时服用制酸剂
    有人主张,在服用阿司匹林期间不可服用制酸剂,理由是制酸剂可以中和胃酸,使胃液变为硷性,这样会导致肠溶制剂在胃内溶解吸收,增加胃出血等副作用。这是一个误解。制酸剂只能降低胃液酸度,却不可能把胃液转变为硷性。因此不会因口服制酸剂而导致阿司匹林肠溶制剂在胃内增加溶解吸收。实际上,服用阿司匹林病人,不仅可以,而且在某些有胃病或胃病史的病人应该加服制酸剂,包括质子泵抑制剂,或H2受体拮抗剂和其他抗酸制剂,已如上文提及。
 
小剂量肠溶阿司匹林是绝对安全的
    少数人认为服用的阿司匹林剂量小,又是肠溶制剂,再也不会对胃部造成伤害,因此,即使长期服用,一定是安全的。当前,应用阿司匹林预防心脑血管病意外事件的剂量与过去临床上应用阿司匹林治疗感冒、风湿病、各种疼痛时的剂量相比,确实小了很多。与普通制剂相比,肠溶制剂确能明显减少对于胃的刺激作用。但减少副作用不等于没有副作用。小剂量肠溶阿司匹林不仅仍有副作用,而且仍可能有严重的、甚至致命性出血副作用事件的发生。小剂量肠溶阿司匹林是绝对安全的认识是一种误解。之所以仍然发生副作用的原因,除了肠溶制剂可能有小部分阿司匹林在胃内溶解吸收以外,可能还与被吸收了的阿司匹林在体内减少了具有保护胃粘膜作用的前列腺素的生成有关。
 
剂量尽量小一点就可以
    由于害怕副作用等某些原因,有些人每天只服25毫克阿司匹林。目前,国际上推荐的长期服用的剂量为75~150毫克。尽管国内曾有报道,每天服用40毫克即可以有效地抑制血小板聚集的作用,但每天25毫克显然是不足以达到预防的目的的。
 
剂量尽量大一点
    为了有效抑制血小板功能,更好地预防心脑血管病意外事件,临床上和多个临床试验中曾一度采用每天服用阿司匹林500毫克或325毫克来预防心脑血管病意外事件。经过大量试验结果证明,每天75~150毫克是预防心脑血管病意外事件的最佳剂量,小于75毫克,不足以抑制血小板,预防无效。大于150毫克未能增加预防效果,却能增加副作用。
 
阿司匹林应该在睡前服用。
    有人主张阿司匹林肠溶片在饭前或早晨空腹服用最安全、有效,理由是肠溶片在空胃、胃酸分泌最多时通过,不会在胃内溶解吸收、能确保药片顺利进入肠道。更多的人主张在睡前服用,理由是夜间血液黏稠,血流减慢,血小板易于聚集,有利于预防好发与于晨间的心脑血管意外事件。也有人反对在饭后服用,理由是食物可能中和胃酸,使胃液变成硷性,导致增加制剂在胃内的溶解吸收。以上的观点都是值得商榷的。
    作者认为,无论饭前还是睡前,都属于空腹服用,对于胃黏膜都会是有害的。目前,我国所有肠溶阿司匹林制剂说明书仍然建议肠溶阿司匹林在饭后服用因为,当前制剂的工艺水平还达不到在胃内100%不溶解吸收的要求。中国药典明确提示,合格的肠溶制剂允许有10%的阿司匹林在胃内溶解吸收。饭后服用,可使少量在胃内溶解的阿司匹林被食物稀释而减少与胃肠接触,因而减少对于胃肠黏膜的副作用。
    至于反对在饭后服用的理由是因为食物可能中和胃酸,使胃液变成硷性的可能性是不存在的。
作者认为,到底应在早中晚哪一顿饭后服用,不存在原则性差别。因为,阿司匹林肠溶制剂半衰期较短,吸收速度较快。一旦吸收,抑制血小板作用持久而不可逆转,因此不存在不同时间服用会引起效果差别的问题。鉴于,我国多数人的习惯,早餐进用食物简单、量少,甚至个别人没有早餐的习惯,因此作者主张固定在午饭或晚饭后服用是较佳选择。有人报道,晚上服用阿司匹林具有轻度降压作用,而上午服用则无此作用。说明阿司匹林可能具有生物时效性。
 
经济条件宽裕可以改服氯吡格雷
    阿司匹林肠溶制剂价格便宜,国产25毫克制剂100片仅值2元左右,进口100毫克制剂,每片也仅1元多。因此,阿司匹林被誉为是当今性价比最佳的药物之一。某些经济上富裕的病人,要求服用价格更贵、“效果更好”的预防药物。在病人要求下,医生给出了每片价值20多元的氯吡格雷。其实,价格贵的药物不一定效果更好,价格便宜的药物不一定效果更差。大量临床试验的结果证明,长期服用预防心脑血管意外事件中,阿司匹林效果优于氯吡格雷,副作用方面,两者相当。
 
有了心脑血管病主要服用阿司匹林就可以了
    有些人认为阿司匹林是一个预防心脑血管病意外事件的最重要药物,因此,少数心脑血管病或仅有危险因素的病人,认为主要服用阿司匹林就可以了。其实这种认识是一种误解。从预防观点来说,即使阿司匹林具有减少30%左右心脑血管病意外事件的预防效果,但仍有70%左右病人发生心脑血管病意外事件的严峻事实。总之,无论一级还是二级预防心脑血管病意外事件,都不能仅仅依靠阿司匹林,而应采取综合的全面性预防措施,才能达到最佳的预防目的。戒烟、加强运动、控制体重超重、控制高血压、糖尿病、高脂血症、多吃新鲜蔬菜和水果、调整紧张情绪,严格避免应激、改善生活方式、加服他汀类、普利类或沙坦类药物和b阻滞剂等药物都是预防心脑血管病意外事件的重要组成部分。况且,相当一部分病人不适宜服用阿司匹林,或服用后因副作用而停服(停服率约占12%)。因此受益的人数在总数上将远远小于30%。
一项国际性大规模研究结果提示,90%以上的严重心血管事件可以由已知的危险因素预测,如能有效控制以上各种危险因素,则可以使心梗的发病危险降低80%。说明绝大多数心肌梗死和脑中风是可以预防的。而阿司匹林只是众多预防心脑血管病意外事件的措施之一。
 
人人都应服用阿司匹林
     阿司匹林不是人人都宜服用的,人人都应服用阿司匹林是一种误解。作者建议每个具有心脑血管危险因素或心脑血管疾病的病人,应掌握阿司匹林方面的一些基本常识,包括适应证、禁忌证、常见副作用以及有关服用阿司匹林期间的注意事项等(请参考作者 “阿司匹林和心脑血管病”一文)。在服用期间应接受医生的指导和观察。既不要随意拒绝服用阿司匹林,也不要到药房去购买阿司匹林,在剂型、剂量和服用方法等方面自己随意服用。
 
活血化瘀中药可以代替阿司匹林
    根据现有的资料,活血化瘀中药可能对于凝血机制有一定的影响,或者说具有一定的抗凝和抗血小板作用。但迄今尚缺乏有力的定性和定量的循证医学证据。在没有足够的循证医学证据以前,不宜用活血化瘀中药代替阿司匹林。在服用阿司匹林期间,如同时服用丹参、三七、赤芍等一类活血化瘀中药时,应注意观察在其“加强抗血小板作用”的同时,加重出血并发症的可能性。
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
徐南图
单位:北京市协和医院西院
简介:徐南图,男,1928年生,江苏启东人,内科主任医师、教授,知名心脏病内科和超声心动图专家,享受国务院
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035