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指南修订应充分结合中国高血压流行特点与防治现状—有关中国高血压防治指南修订的一些思考与建议
作者:牟建军[1] 
单位:西安交通大学第一附属医院[1]  
文章号:W033037  
2009-12-9 17:20:47    
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由中国高血压联盟组织的【中国高血压防治指南】修订工作正在进行之中。指南的制定旨在为高血压的管理提供正确的指导原则,提高我国高血压的管理质量和防治水平,实现通过降低血压最大限度降低心血管发病风险的最终目的。 中国高血压防治指南的修订应借鉴国外指南精髓和防治经验,充分结合我国高血压的流行病学特点、临床特征和防治现状,实现指南的科学性、实践性和可操作性,把我国高血压的治疗和人群防治提高到一个更高的水平。
关键词:牟建军  心血管网  高血压  中国高血压防治指南  修订
 
    由中国高血压联盟组织的【中国高血压防治指南】修订工作正在进行之中。指南的制定旨在为高血压的管理提供正确的指导原则,提高我国高血压的管理质量和防治水平,实现通过降低血压最大限度降低心血管发病风险的最终目的。尽管不同地区、不同民族人群的生物学特性没有根本区别,但遗传背景、环境因素、生活方式以及宗教文化等的差异,在一定程度上造成高血压的流行病学特点、临床特征和药物治疗学上的差异。因此,中国高血压防治指南修订应充分结合我国高血压的流行病学特点、临床特征和防治经验。
      1  我国人群高血压的一些流行特征
      1.1  钠盐摄入过多和/或钾摄入偏低是我国人群高血压重要危险因素
大量流行病学研究表明, 除遗传因素外, 超重肥胖、高盐摄入、饮酒、缺乏运动及社会心理应激等是原发性高血压重要的易患因素。认识这些因素,对于高血压的临床诊治和人群防治具有重要意义。流行病学、动物实验及临床研究证明了钠盐是原发性高血压重要的易患因素,且盐与血压存在剂量-效应关系。世界上一些与世隔绝环境下生活的部落人群以天然食品为主,其膳食结构特点是低钠(<50mmol/d)而高钾(>150mmol/d),饮食钾:钠比值>3。与此相反,工业化国家中人们摄以高钠而低钾加工食品为主,钾摄入量低至30~70mmol/d,而钠摄入高达100~400mmol/d,膳食钾:钠比值<0.4,其平均血压水平和高血压患病率显著升高。我国人群食盐摄入量普遍偏高,北方地区平均约为12-16克/天,南方地区约8-12克/天。与此同时,钾与钠离子的相互作用在调节动脉血压的稳定以及高血压的发生发展中起着重要的作用。人群研究显示,钾摄入量与血压水平、高血压的患病率以及卒中危险之间呈负相关,而增加钾的摄入则降低血压。我国学者自上世纪八十年代以来,就我国不同地域、不同民族人群钠盐的摄入量,钠盐与动脉血压的关系及其干预效果进行了一系列流行病学研究,获得颇有价值的结果。总起来讲:我国人群日常钠盐摄入量显著高于欧美国家人群,北方地区高于南方,一些少数民族如哈萨克族、藏族人群钠盐摄入较高,且钠盐摄入量与高血压患病率相关。而膳食钾摄入量或钾:钠比值明显偏低。周北凡教授在INTERMAP研究中比较了几个中国、日本、美国、英国等国家中年人群24小时尿钠、钾排泄量见表1。最近,我们在陕西农村人群中通过反复收集24小时尿液测定钠钾摄入量,显示当地农民每日摄取钾约为35mmol,而钠摄入220mmol,饮食钾钠比仅0.14。钠盐摄入过多和/或钾摄入偏低,钠:钾比值偏低是我国人群高血压重要危险因素。
表1 中国、日本、美国、英国中年男性钠、钾、钙摄入量比较:The INTERMAP Study

                                 中国         日本          美国         英国

尿钠(mmoL/d)         245         211        183          161
尿钾(mmoL/d)          38.6        49.2       64.4        74.7
尿钠/钾比                       6.8         4.5        3.1           2.3
钙摄入(mmoL/d)        356         605        882       1013

 

      1.2  盐敏感性是我国人群高血压主要类型
      人群内个体间对盐负荷或限盐却呈现不同的血压反应,存在盐敏感性(Salt sensitivity)。盐敏感性是原发性高血压的一种中间遗传表型。近年来研究发现,盐敏感性还是心血管事件的一个独立危险因子。因此,美国高血压学会(ASH)2005年高血压新定义将盐敏感性确立为高血压早期损害标志。调查发现,不同国家、不同种族人群中盐敏感者检出率不一,一般人群中约25%、高血压患者中约50%%为盐敏感者。我们在我国北方地区调查结果显示,原发性高血压患者盐敏感者占58%,高血压家族史阳性青少年中约40%为盐敏感者。我们对陕西“儿童高血压队列” 中盐敏感儿童的18年随访结果显示,盐敏感组18年后收缩压、舒张压水平及高血压患病率均显著大于盐不敏感组,提示盐敏感性是我国人群高血压发病的易患因素之一。最近,有学者分别对盐敏感者长达27年、18年随访调查结果表明,盐敏感的原发性高血压患者较盐不敏感的高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。提示盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子。盐敏感性已被美国高血压学会(ASH)2005年高血压新定义确立为高血压早期损害标志。
      盐敏感者表现有一系列涉及血压调节的内分泌及生化代谢异常,如钠离子的转运与的代谢异常、肾脏潴钠倾向、交感神经系统调节缺陷、胰岛素抗性增加以及血管内皮功能失调等。盐敏感性高血压除具有高血压的一般临床表现外,还有以下临床特点:
      (1)盐负荷后血压明显升高,限盐或缩容后血压降低   盐敏感者对于急性盐负荷或慢性盐负荷均呈现明显的升压反应,而短期给予速尿缩容或慢性限制盐的摄入量则可使血压降低。
      (2)血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅;盐负荷后更加明显。
      (3) 血压的应激反应增强  盐敏感者于精神激发试验和冷加压试验后血压的增幅值明显高于盐不敏感者,且持续时间较长。
      (4)靶器官损害出现早,如盐敏感性高血压患者的尿微蛋白排泄量增加,左心室重量相对增大,血管内皮功能减低等。
      (5)有胰岛素抵抗表现  特别在盐负荷情况下盐敏感者的血浆胰岛素水平均较盐不敏感者明显升高,胰岛素敏感性指数降低。
      盐敏感性高血压属低肾素型、容量依赖性高血压。根据盐负荷后靶组织对血管紧张素Ⅱ的调节反应可以将盐敏感性高血压分为调节型及非调节型。其中前者占大多数,其特点是增加盐的摄入或盐负荷血压升高,而限盐或缩容则血压降低;血浆肾素活性低,且对盐的反应迟饨;血清游离钙水平多偏低,减少钠的摄入或增加钾和钙的摄入有助于降低血压。利尿剂或钙拮抗剂是治疗这型高血压的首选药物。
      1.3  脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症
      高血压导致脑、心、肾及大血管等重要脏器损害,造成严重的不良后果。而新近研究表明,高血压所造成的心脑血管并发症和死亡存在明显种族差异。尽管近年来冠心病发病呈快速增长趋势,但我国高血压患者最主要的心血管事件仍是脑卒中,不是心肌梗死。这与西方国家不同。研究显示,中国男性脑卒中发病率是英国人和威尔士人的4倍,是美国人的5倍。相反中国男性冠心病发病率却明显低于英国和美国。有趣的是,中国女性脑卒中发病率是男性的一半,但仍高于上述国家数倍。HYVET中国高血压患者降压治疗的主要获益来自脑卒中的降低,甚至80岁以上老年人亦同样如此。一项对中国19个省市自治区40岁以上约17万人的9年随访结果表明,高血压与我国人群全因死亡率、心血管死亡率明显相关。据估计,2005年我国共有233万人因高血压过早死亡,农村大于城市,死于脑血管病者是冠心病的7-9倍。
      总之,中国人群尤在是广大农村地区,高血压的首要危害仍是脑卒中,而这又与高盐摄入、膳食钾摄入不足和肥胖等有关。
      2  对我国高血压防治的一些思考
      我国人群高血压的流行病学特点、临床特征和防治现状,在制定中国高血压防治指南时应充分参考和借鉴。
      2.1  积极推动限盐+补钾,提高膳食钾/钠比 
      我国人群食盐摄入量普遍偏高,而盐的摄取途径,80%盐来自烹饪时放入的食盐或含盐较高的调料。因此,家庭食品烹饪、加工过程是限盐的关键环节。如何具体实施限盐?现阶段最具有可操作性、可量化的措施是,告知患者食品烹饪加工时将食盐或含盐调料较限盐前减少一半,这样基本可以达到或接近WHO提出的每日食盐6克标准。我国高血压防治除限盐外,还应大力提倡增加钾的摄入,提高膳食钾/钠比。美国建议将饮食钾:钠比提高到2:1。补钾最现实的方法是通过日常生活中多食用含天然钾丰富的水果、蔬菜和其他食物来增加钾的摄入量。此外,近来我们探索在国人日常饮食中适量添加钾盐或推荐使用钾钠复合盐也是一种可行的方法,值得推广。
      2.2  合理选用有效降压药,减少靶器官损害   
      降压治疗的最终目标是最大限度降低心血管病发生和死亡风险。而高血压治疗的获益主要来自于血压降低本身。我国目前高血压防治面临的最大挑战是血压的控制率过低。因此,现阶段遏制我国日益严重的高血压危害的关键在于提高血压控制率。目前临床有多种控制血压的降压药物如利尿剂,b-受体阻滞剂,转换酶抑制剂,a-受体拮抗剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,肾素抑制剂等,但各类药物有其各自独特的作用和适应症,那么如何结合我国高血压的流行特征恰当地选择降压药物?
      基于我国人群普遍存在盐摄入量过多,高血压患者中60%左右为盐敏感者,且这类高血压多数血浆肾素偏低。因此,我国高血压人群的降压治疗,尤其在无明显并发症的患者中应以利尿剂或钙拮抗剂为最佳选择。
      (1)钙拮抗剂   研究证明,盐敏感性高血压患者有细胞内钠、钙及镁的代谢异常,服用钙拮抗剂有助于对抗盐介导的细胞内离子改变和升压反应;另外,钙拮抗剂还有利尿钠作用。因此,钙拮抗剂对盐敏感性高血压具有良好降压效果,在JNC、ESC/SHE高血压指南都将钙拮抗剂作为盐敏感性高血压的首选适应症。Syst-China、Hot-China、FEVER、CHIEF等一系列在我国高血压人群中进行的临床试验也充分证明了钙拮抗剂在降压和保护靶器官中卓越效果。我们的研究发现,盐敏感性高血压患者容易较早地发生肾损害,尿微量白蛋白排泄量增加。给以钙拮抗剂氨氯地平(络活喜)干预治疗,在降低血压的同时,能有效减少尿微量白蛋白,保护肾脏作用。近年来的多项国际荟萃分析几乎一致地证明,钙拮抗剂在降低脑卒中风险方面显著优于其他任何一类降压药。钙拮抗剂可以部分进入血脑屏障,减少脑缺血后的钙超载现象,有利于脑细胞保护。此外,钙拮抗剂有抗颈动脉粥样硬化作用,尤其长效钙拮抗剂平稳降压,减少血压波动,适用于脑血管病患者。因此,钙拮抗剂特别适用于有着高卒中风险的人群,例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者。
      (2)利尿剂   尽管在高血压治疗中的地位总是受到争议,但利尿剂因其降压效果好,作用稳定,价格低廉,一直是世界各国高血压指南推荐的一线用药。利尿剂降低高血压患者心衰和脑卒中风险的作用也得到肯定。PROGRESS研究、PATS研究利尿剂显著减少高血压患者再卒中风险的结果,确立了利尿剂中国人群脑卒中二级预防中的地位。此外,利尿剂的利钠缩容机制特别适宜于盐敏感高血压的控制。因此,利尿剂作为降压药物的选择很适合我国的国情。
      但问题是,利尿剂长期治疗不可避免的会出现尿钾的丢失,诱发的低钾血症。由于噻嗪类利尿剂阻滞了钠在远端肾小管的重吸收,使含更多钠的小管液到更远一些的肾小管进行钾和钠的交换。剂量愈大,尿钾的丢失也愈多。利尿剂诱发的低血钾可能与某些大规模临床试验猝死率比较高有一定关系。值得关注的是与西方国家不同,我国人群日常钾的摄入量较低,仅为西方国家人群的1/2至1/3,利尿剂更易导致低钾血症,造成不良后果。因此,长期单独使用利尿剂对中国人群可能并不合适。如何解决这一问题?最可行的策略是利尿剂与RAS抑制剂(ACE/IARB)联合,发挥各自的长处和优势(表2)。RAS抑制剂(ACE/IARB)具有卓越的靶器官保护作用,单一使用RAS抑制剂在低肾素状态和/或盐敏感性高血压病人疗效甚微,但当和利尿剂联合应用时对容量系统和RAS系统双重抑制,相互协同,在低肾素型、正常肾素型和高肾素型高血压病人均会产生协同降压作用,有效反应率达80%以上。且利尿剂与RAS抑制剂联合可以抵消或减轻各自的不良反应。这一联合在有效控制血压及降低心血管风险方面的优势得到经多项临床试验证实。
 
表2  利尿剂与RAS抑制剂降压优势比较

利尿剂                                        RAS抑制剂

摄盐量较高且不容易减少者                伴发有左心室收缩功能不全
盐敏感者                                糖尿病、糖耐量异常或有糖尿病家族史
肾脏病合并钠潴留者                      糖尿病伴发肾病
肥胖患者                                伴发脂质紊乱
老年患者                                心梗后预防心室重塑
价格便宜                                痛风或有痛风家族史
                                            盐摄入量少


      目前,我国高血压患者已超过2亿。高血压已成为我国最重要的心血管危险因素。如何有效控制高血压是我们面临的重大公共卫生。中国高血压防治指南的修订应借鉴国外指南精髓和防治经验,充分结合我国高血压的流行病学特点、临床特征和防治现状,实现指南的科学性、实践性和可操作性,把我国高血压的治疗和人群防治提高到一个更高的水平。
 
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作者简介
牟建军
单位:西安交通大学第一附属医院
简介:  牟建军,教授,博士学位,博士生导师,现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长,心内科主任。
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