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心室内传导障碍标准化解读
作者:卢喜烈[1] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]  
文章号:W032496  
2009-11-12 22:02:29    
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1985年世界卫生组织、国际社会和心脏病联合会确立了室内传导异常及心室预激的诊断标准。该标准包括完全和不完全性左束支和右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞以及心室预激。在此基础上,指南补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍(intraventricular conduction disturbances)的诊断标准,指南给心室内传导障碍下的定义是室上性激动下传心室,在心室内的传导出现异常,引起QRS波群形态或时限异常。现将指南中关于心室内传导障碍标准化解读如下:

关键词:心室内传导障碍  QRS波群  指南解读  左束支阻滞  右束支阻滞  卢喜烈

    1985年世界卫生组织、国际社会和心脏病联合会确立了室内传导异常及心室预激的诊断标准。该标准包括完全和不完全性左束支和右束支阻滞、左前分支和左后分支阻滞、非特异性室内阻滞以及心室预激。在此基础上,指南补充和修订了新的正常QRS波群时限和心室内传导障碍(intraventricular conduction disturbances)的诊断标准,指南给心室内传导障碍下的定义是室上性激动下传心室,在心室内的传导出现异常,引起QRS波群形态或时限异常。现将指南中关于心室内传导障碍标准化解读如下: 365医学网 转载请注明
1  12导同步整体测量QRS时限,精确制定正常心室内传导与心室内传导障碍的界限 365医学网 转载请注明
    先前的QRS时限测量,主要在无自动测量和诊断功能的单通道、3通道或6通道同步描记的心电图机描记的心电图纸上进行,即在某一个或几个导联上从QRS波群起点测量到QRS波群的终点为QRS时限。不可能反应真实的QRS波群的时限。 365医学网 转载请注明
    1986年先进的带有自动分析诊断功能的数字化12导同步心电图机(Marquette公司(今GE公司)生产的Mac-15型心电图机)问世以来,12导同步整体测量心电图技术改变了传统的心电图测量方法,即所有导联QRS波群最早的起点至最晚的终点之间的时距(通常来源于空间向量或波形叠加)为QRS波群时限。 365医学网 转载请注明
    指南重视了对QRS波群的整体时限的测量。从定义上理解,QRS波群的整体时限要长于单个导联或某几个导联测得的QRS波群时限。一般胸壁导联QRS波群时限长于肢体导联。 365医学网 转载请注明
2  QRS波群时限的测量精确到以毫秒(ms)为单位 365医学网 转载请注明
    传统的心电图测量方法是用分规在心电图的坐标纸上测量QRS波群时限的,测量时限单位是秒(s),测量精度为百分之一秒(如QRS时限0.11s)。 365医学网 转载请注明
    数字化的12导同步心电图机,有心电图自动分析软件,可将心电图QRS波群时限的测量参数精确到千分之一毫秒(如QRS时限111ms)。比人工测量法至少要精确10倍。 365医学网 转载请注明
3 影响QRS波群时限测量的因素 365医学网 转载请注明
    影响QRS波群时限测量的因素很多。不同心电图机厂家推出的心电图软件分析的精度不同,可以直接影响QRS波群测量时限和诊断。如同一例患者,用一种厂家生产的心电图机测量右束支阻滞的QRS波群时限为119ms,应诊断为不完全性右束支阻滞;而另一种厂家生产的心电图机测量出来的右束支阻滞的QRS波群时限121ms,为不完全性右束支阻滞。仅仅是2ms之差,心电图诊断结果就不一样。 365医学网 转载请注明
    在描记心电图的过程中出现各种干扰、伪差、基线漂移记录速度不准等,都会影响到QRS波群时限的测量和诊断。 365医学网 转载请注明
4 正常QRS波群时限随心脏增大而延长 365医学网 转载请注明
    写作组认为QRS波群时限可能随年龄增长心脏质量增加而延长。年龄小于4岁的儿童,QRS波群时限≥90ms即视为延长;4~16岁者,QRS波群时限≥100ms方为延长; 建议目前年龄≥16岁者QRS波群时限>110ms应视为异常这一指标是可行的。 365医学网 转载请注明
5 关于额面QRS平均电轴 365医学网 转载请注明
    针对目前临床对QRS电轴偏移的分类方法不一致,指南确定了QRS电轴的偏移的分类法:成人正常QRS电轴-30°~-90°。电轴<-30°为电轴左偏,-30°~ -45°为电轴中度左偏, -45°~-90°为电轴显著左偏,90°~120°为电轴中度右偏,120°~180°为电轴显著右偏, QRS波群正负双向相等时,为电轴不确定。 365医学网 转载请注明
    一般电轴轻度偏移,无动态变化,又无明确病因者,考虑为正常变异。在下列情况QRS电轴偏移具有诊断意义: 365医学网 转载请注明
    电轴显著左偏见于:(1)左前分支阻滞;(2)原发孔型房间隔缺损;(3)部分左束支阻滞;(5)右室心尖部起搏心电图;(6)在青紫型心脏病患者,电轴显著左偏可排除法洛四联症。 365医学网 转载请注明
电轴显著右偏见于:(1)右室肥大;(2)左后分支阻滞;(3)右位心;(5)左右手电极板反接。 365医学网 转载请注明
6 右束支阻滞 365医学网 转载请注明
    右束支阻滞是最常见的心室内传导障碍。并且完全性右束支阻滞比不完全性右束支阻滞更多见。指南修订了不同年龄组发生的右束支阻滞的诊断标准,对临床医生来讲,操作起来有一定困难。因为,下列数字是不记忆的。 365医学网 转载请注明
6.1 完全性右束支阻滞 365医学网 转载请注明
6.1.1 成人QRS波群时限≥120ms,4~16岁儿童>100ms,4岁以下儿童>90ms。 365医学网 转载请注明
6.1.2 V1、V2导联QRS波群呈rsr’,rsR’或rSR型。R’或r’时限通常比初始R波宽。少数患者可在V1和或V2导联出现宽并常有切迹的R波。 365医学网 转载请注明
6.1.3 成人I、V6导联S波时限>R波时限,或S波时限>40ms。 365医学网 转载请注明
6.1.4 V5、V6导联R峰时限正常,但V1导联R峰时限>50ms. 365医学网 转载请注明
以上标准,诊断时前3条应具备,当在V1导上呈显著单一R波有或无切迹时,应该满足第4条标准。 365医学网 转载请注明
6.2 不完全性右束支阻滞   365医学网 转载请注明
    成人不完全右束支阻滞的QRS波群时限为110~120ms;4~16岁儿童为90~100ms;年龄<8岁儿童为86~90ms,其他标准同完全性右束支阻滞。在儿童,QRS波群终末右向波时限<40ms但≥20ms可诊断不完全性右束支阻滞。 365医学网 转载请注明
    右束支阻滞可出现在无心脏病变的人中,但更常见于器质性心脏病患者:① 儿童发生的右束支传导阻滞,常见于结构性心脏病。② 急性冠状动脉综合征并发右束支传导阻滞,是第一穿隔支水平以上部位闭塞的表现,心肌缺血、损伤、梗死面积大,预后差。③ 发生右束支传导阻滞以后,原发性ST-T改变部分或完全被掩盖。④ 右束支与左束支传导阻滞并存,可导致阻滞型心室停搏。⑤ 各种大手术后突然发生的右束支传导阻滞,高度警惕急性肺栓塞。⑥ 应用心律平等药物以后发生的右束支传导阻滞,提示药物毒性反应。⑦ 右束支传导阻滞的QRS时限≥160ms,见于缺血型心肌病、扩心病等。⑧ 法乐四联症根治术后发生的右束支传导阻滞是常见的并发症。 365医学网 转载请注明
7 左束支阻滞 365医学网 转载请注明
7.1 完全性左束支阻滞 365医学网 转载请注明
    指南除对成人完全性左束支阻滞的QRS波群时限≥120ms,4~16岁儿童>100ms,4岁以下儿童>90ms。I、V5.和V6导联无q波,V5、V6导联R峰时限>60ms。 ST段和T波的方向通常与QRS波群方向相反。依据上述特征不难对完全性左束支阻滞做出明确诊断。 365医学网 转载请注明
7.2 不完全性左束支阻滞 365医学网 转载请注明
    不完全性左束支阻滞的诊断标准如下: 365医学网 转载请注明
7.2.1 成人QRS波群时限110~119ms,8~16岁儿童90~100ms,8岁以下儿童QRS波群时限80~90ms。 365医学网 转载请注明
7.2.2 出现左室肥厚的图形。 365医学网 转载请注明
7.2.3 V4、V5和V6导联R峰时间>60ms。 365医学网 转载请注明
7.2.4 I、V5、V6导联q波消失。 365医学网 转载请注明
    指南虽然制定了不完全性左束支阻滞的诊断标准,但很难在心电图上对不完全性左束支阻滞做出明确诊断。因为,不完全性左束支阻滞缺乏特征性,不易于左心室肥大相鉴别。 365医学网 转载请注明
8 非特异性室内传导异常  365医学网 转载请注明
    指南定义非特异性室内传导异常的诊断成人QRS波群时限>110ms,8~16岁儿童QRS波群时限>90ms,8岁以下儿童QRS波群时限>80ms,且达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准。 365医学网 转载请注明
    达到上述诊断条件的非特异性室内传导异常很常见。主要见于冠心病、高血压、心肌病、复杂结构性心脏病神经系统疾病、高钾血症及双侧心室肥大等患者,应引起重视。 365医学网 转载请注明
9 分支阻滞 365医学网 转载请注明
9.1 左前分支阻滞 365医学网 转载请注明
    左前分支阻滞很常见,将QRS电轴左偏的程度和aVL导联QRS波群的图形特征作为诊断左前分支阻滞的主要条件,单纯左前分支阻滞诊断不存在困难: 365医学网 转载请注明
9.1.1 额面电轴在-45°~ -90°。 365医学网 转载请注明
9.1.2 aVL导联呈qR型。 365医学网 转载请注明
9.1.3 aVL导联R峰时间≥45ms。 365医学网 转载请注明
9.1.4 QRS波群时限<120ms。 365医学网 转载请注明
    此诊断标准不适用于婴儿时期就出现电轴左偏的先天性心脏病患者。 365医学网 转载请注明
9.2 左后分支阻滞 365医学网 转载请注明
9.2.1 成人额面电轴90°~180°,儿童额面电轴明显右偏。 365医学网 转载请注明
9.2.2 I、aVF呈rS型。 365医学网 转载请注明
9.2.3 III、aVF呈qR型。 365医学网 转载请注明
9.2.4 QRS波群时限<120ms。 365医学网 转载请注明
    尽管指南制订了左后分支阻滞的诊断标准,但临床医生对左后分支阻滞的诊断必须谨慎,应除外右心室肥大、垂位心及高侧壁心肌梗死等。 365医学网 转载请注明
10 典型心室预激(WPW型)   365医学网 转载请注明
    心电图是诊断典型心室预激最简便而又实用的无创性技术: 365医学网 转载请注明
10.1 窦性心律下,成人PR间期<120ms,儿童<90ms,除外房间或房内阻滞。 365医学网 转载请注明
10.2 QRS波群起始部位粗钝,形成δ波,与P波融合或起始于临近的P波终点。 365医学网 转载请注明
10.3 QRS波群时限:成人>120ms,儿童>90ms。 365医学网 转载请注明
10.4 继发性ST-T改变。 365医学网 转载请注明
    心电图对一部分不典型心室预激和隐匿旁路的诊断有一定困难,需要借助于心内电生理检查方能明确诊断。 365医学网 转载请注明
11 不建议使用的术语 365医学网 转载请注明
    指南不建议在心电图诊断工作中使用的术语: 365医学网 转载请注明
11.1 Mahaim型预激(Mahaim-type preexcitation) 心电图不能做出明确诊断,须结合电生理检查才能确定诊断。好在Mahaim型预激很少见。 365医学网 转载请注明
11.2 双束支阻滞(bilateral bundle-branch block),双分支阻滞(bifascicular block),  三分支阻滞(trifascicular block):由于心电图不能确定传导阻滞的部位,准确定位传导阻滞部位,需要心电图与His电图和心腔内电图同步描记。写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述,而不能笼统地用双分支阻滞、三分支阻滞等术语。 365医学网 转载请注明
11.3 指南认为心电图上的Brugada波(Brugada pattern),即右胸导联出现的RBBB伴3种不同形态的ST段抬高,并非Brugada综合征患者所独有。写作组建议不再用于心电图自动分析报告。但是,这并不意味着在心电图上不能诊断典型的Brugada波,而是应结合临床全面进行评价后慎重做出诊断。 365医学网 转载请注明
11.4 左间隔支阻滞(left septal fascicular block)缺乏可被广泛接受的诊断标准。 365医学网 转载请注明
12 结语 365医学网 转载请注明
    综上所述,指南制定的心室内传导障碍的心电图诊断标准是科学严谨的,又是切实可行的。注重了心电图仪器自动测量或人工在计算机上整体测量12导同步心电图技术。目前,广泛应用于基层医疗单位的无自动诊断功能的1通道、3通道或6通道心电图机,将被逐步淘汰。 365医学网 转载请注明

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作者简介
卢喜烈
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介: 卢喜烈,男,从事心电图相关工作45年,2011年中国人民解放军总医院高级技术职称评审委员会通
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