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AHA/ACC外周动脉疾病指南解读
作者:胡大一[1] 杨进刚[2] 
单位:北京大学人民医院[1] 中国医学科学院阜外医院[2]  
文章号:W016649  
2007/3/28 7:48:59    
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动脉粥样硬化是一种全身性疾病,除冠状动脉以外,还常累及脑动脉、肾动脉和外周动脉等多处血管床,这种弥漫性的动脉粥样硬化对判断患者的预后有重要的意义。世界上动脉粥样硬化性疾病在人类疾病谱中是导致死亡的首要原因,全世界的科学家都在积极寻找早期诊断和治疗这种疾病的有效方法。为此心脏科医生已经逐渐介入到外周血管领域,如下肢动脉疾病、颈动脉疾病和肾动脉疾病。了解外周血管疾病有助于心血管科医师估计患者今后发生心血管事件的风险,采取一定的措施,强化治疗降低风险,并改善患者的生活质量。由于最近心血管疾病的预防、药物治疗、康复和经皮介入治疗的飞速发展,实际上心血管科医师的对疾病的诊治领域已经有了很大的扩展,对临床工作提出了更高的要求。因此,美国心脏学会和美国心脏协会(ACC/AHA)近期联合了多个学会共同更新了外周动脉疾病(PAD)诊疗指南,为PAD患者和医护人员早期检测治疗PAD,预防残疾,降低死亡率提供了明确的诊断和治疗标准。
    作为一名心脏科医生,我们常将注意力集中到冠状动脉的粥样硬化性病变和心血管事件的后果,但动脉粥样硬化是一种全身性疾病,除冠状动脉以外,还常累及脑动脉、肾动脉和外周动脉等多处血管床,这种弥漫性的动脉粥样硬化对判断患者的预后有重要的意义。世界上动脉粥样硬化性疾病在人类疾病谱中是导致死亡的首要原因,全世界的科学家都在积极寻找早期诊断和治疗这种疾病的有效方法。为此心脏科医生已经逐渐介入到外周血管领域,如下肢动脉疾病、颈动脉疾病和肾动脉疾病。了解外周血管疾病有助于心血管科医师估计患者今后发生心血管事件的风险,采取一定的措施,强化治疗降低风险,并改善患者的生活质量。由于最近心血管疾病的预防、药物治疗、康复和经皮介入治疗的飞速发展,实际上心血管科医师的对疾病的诊治领域已经有了很大的扩展,对临床工作提出了更高的要求。因此,美国心脏学会和美国心脏协会(ACC/AHA)近期联合了多个学会共同更新了外周动脉疾病(PAD)诊疗指南,为PAD患者和医护人员早期检测治疗PAD,预防残疾,降低死亡率提供了明确的诊断和治疗标准。365医学网 转载请注明
    1 下肢动脉疾病365医学网 转载请注明
    1.1 流行病学
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    下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。导致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟2、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症增加发生下肢动脉疾病的危险性,这些危险因素也同样是其他部位发生动脉粥样硬化的危险因素。365医学网 转载请注明
    下肢动脉疾病的发病率取决于研究中对象的年龄、潜在的致动脉粥样硬化的危险谱以及伴随的其他动脉粥样硬化性病变情况(如临床冠状动脉疾病和脑血管疾病等)。跛行是下肢动脉疾病症状的表现之一,但根据跛行症状诊断下肢动脉疾病只能确诊部分患者。Framingham心脏研究在初始阶段使用Rose跛行调查问卷表将跛行症状作为下肢动脉疾病的定义并以此分析发生率。研究表明下肢动脉疾病的年发生率随年龄及动脉粥样硬化危险因素的存在情况有关。在30~44岁年龄段,间歇性跛行的年发生率在男性为6/万人,女性为3 /万人。而在65~74岁年龄段,男性的间歇性跛行的年发生率升高到61 /万人,女性升高到54/万人。男性人群的间歇性跛行的发生率是女性人群的两倍。365医学网 转载请注明
    爱丁堡动脉研究随机选择的1,592名年龄在55~74岁的研究对象中,下肢动脉疾病的发生率为4.5%,1000人年发生率为15.5。28.8%的患者一旦出现症状以后一直会有疼痛,8.2%的患者予以血管重建或截肢,1.4%的患者进展为缺血性溃疡。365医学网 转载请注明
    我们在北京和上海的二十多家二级和三级医院的心血管高危患者中以ABI<0.9为诊断标准进行下肢动脉疾病的筛查工作,发现在这一人群中下肢动脉疾病的发病率为25.4%,女性的发病率高于男性。预测下肢动脉疾病的独立预测因素为老龄、糖尿病、冠心病、吸烟和血脂异常3。365医学网 转载请注明
    除有跛行或较严重肢体缺血症状的临床明显的下肢动脉疾病患者外,大多数的人群主要依据年龄和危险因素判断是否为下肢动脉疾病的高危人群。下肢动脉疾病的危险人群包括:(1)年龄在50岁以下的糖尿病患者伴有一项其他的动脉粥样硬化的危险因素;(2)年龄在50~69岁之间有吸烟或糖尿病史者;(3)年龄在70岁以上;(4)与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛;(5)下肢动脉搏动异常;(6)已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉和肾动脉疾病患者。365医学网 转载请注明
    1.2  下肢动脉疾病患者的预后365医学网 转载请注明
    下肢动脉疾病患者由于合并有冠状动脉疾病与脑血管疾病而使心血管缺血事件增加4。下肢动脉疾患者的心血管缺血事件均较肢体缺血事件更常见,冠状动脉疾病与脑血管疾病的发生率增加约2~4倍。心肌梗死(MI)的危险增加20%~60%,冠心病事件导致的死亡危险增加2~6倍。中风的危险增加约40%。下肢动脉疾病患者的年死亡率为4%~6%,且在最严重者中死亡率最高。365医学网 转载请注明
    60%~80%的下肢动脉疾病患者有至少一支造影证实的冠状动脉病变。与非下肢动脉疾病的患者相比,下肢动脉疾病患者存在较为严重的冠状动脉病变5。约12%~25%的下肢动脉疾病患者有经超声证实的有血流动力学意义的颈动脉狭窄。另一方面,确诊有冠状动脉与脑血管疾病患者中,约1/3的男性与1/4的女性有下肢动脉疾病。因此,治疗下肢动脉疾病的医生应当注意常合并存在的冠状动脉与脑血管疾病。365医学网 转载请注明
    而下肢病变进展的情况取决于肢体缺血的范围、程度、恢复足部动脉循环的可能性与是否及时。仅有跛行表现的患者一般症状长期保持稳定,并不恶化或迅速改善6。跛行病史本身并非预测主要截肢危险的有效指标。ABI减低和糖尿病患者常进展为静息缺血性疼痛和缺血性溃疡。365医学网 转载请注明
    1.3  临床表现365医学网 转载请注明
    1.3.1  无症状性下肢动脉疾病  大部分下肢动脉疾病患者没有肢体缺血症状,即没有典型的间歇性跛行症状。但即使无典型的间歇性跛行症状,下肢动脉疾病患者亦通常存在下肢功能不全或下降,并且发生心血管缺血事件的危险增加。365医学网 转载请注明
    间歇性跛行是下肢动脉疾病患者最常见的症状。但以是否存在间歇性跛行的症状定义下肢动脉疾病既不敏感,重复性亦差。依据间歇性跛行的诊断标准则严重低估了下肢动脉疾病的实际发生率。而仅仅使用外周脉搏检查作为诊断标准则显著高估了下肢动脉疾病的实际发生率。总体上,有症状的下肢动脉疾病占总的下肢动脉疾病患者的1/5。相当一部分下肢动脉疾病患者没有典型的间歇性跛行症状。无症状的下肢动脉疾病患者与有症状的下肢动脉疾病患者有着相似的危险因素谱,且绝大部分下肢动脉疾病患者有全身动脉粥样硬化7,所以无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差。尽早筛查下肢动脉疾病有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。这些患者下肢症状常不典型,跛行症状较少见。因此,无论有无症状,目前的美国高血压及血脂治疗指南将所有的下肢动脉疾病归为高危组别。在这些指南中,所有的下肢动脉疾病患者应当与确诊的冠状动脉疾病患者一样,需要降低危险,并达到相应的治疗目标8,9。365医学网 转载请注明
    1.3.2  间歇性跛行  跛行的定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛。狭窄部位通常与一定的下肢症状有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿部及小腿部疼痛。股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛,足部疼痛及麻木较为少见。365医学网 转载请注明
    1.3.3  重症肢体缺血(CLI)  CLI患者通常表现为肢体静息痛,有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在卧位时加剧,在肢体下垂时减轻。典型的CLI患者通常需要麻醉药止痛;疼痛常常致患者睡眠紊乱,通常不能行走,严重影响了患者的活动。严重CLI患者的生活质量可比末期癌症患者还差。一些同时有糖尿病和CLI的患者表现出严重的CLI与组织坏死,但由于伴有神经病变而没有疼痛表现。365医学网 转载请注明
    1.3.4  急性肢体缺血  无脉、苍白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。缺血早期皮肤苍白,但随时间推移皮肤常为紫绀。厥冷是一个典型症状,尤其是在对侧肢端温暖时。部分但并非所有感觉缺失的患者可描述有麻木或感觉异常,而已有感觉缺损的糖尿病患者可能没有这种感觉异常。在急性肢体缺血早期感觉受损可能较轻;轻触觉、两点间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛觉与压力觉。运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别肢体处于缺失危险的最重要的特征。肌强直、触痛和被动运动痛是严重缺血的晚期表现,预示着组织缺失。365医学网 转载请注明
    1.4  诊断方法365医学网 转载请注明
    血管疾病的患者应用现代无创血管诊断技术(如踝臂指数、趾臂指数、节段压力测量、脉搏容积记录、双功超声成像、多普勒波形分析和运动试验)可以保证得出准确的解剖学诊断。这些检查通常能为制定治疗计划提供足够的信息。如果需要,这些生理学和解剖学资料可以通过应用肢体的计算机断层扫描血管造影(CTA)和核磁共振血管显像(MRA)以及选择性有创主动脉和下肢血管造影技术得以补充。365医学网 转载请注明
    在流行病学调查、血管实验室检查和诊室中,测量踝臂指数(ABI)可为诊断下肢动脉疾病提供客观的标准。ABI提供的关于患者预后方面的信息有助于预测肢体存活、伤口愈合和存活,并可用于筛查下肢动脉疾病或监测治疗措施的疗效。与下肢血管造影的比较研究证实了ABI作为下肢动脉疾病诊断工具的敏感性、特异性和准确性。ABI的阳性预测率为90%,阴性预测率为99%,总的准确率为98%。365医学网 转载请注明
    ABI比单独测定绝对踝部血压能更好的鉴别正常肢体动脉和下肢动脉疾病的动脉。ABI<0.90以下为异常。通常认为ABI值在0.41~0.90时,血流轻到中度减少,ABI值≤0.40时,血流严重减少。这种相对的分类有预测价值。例如,ABI>0.50表明在随后的6.5年随访期间,进展为严重的下肢缺血的可能性较小。相反,ABI值明显减低(ABI<0.40)表明患者发生静息痛、缺血性溃疡或坏疽的风险很高。ABI还可监测术后下肢动脉疾病的进展。365医学网 转载请注明
    流行病学研究扩展了ABI的重要性及其潜在的独有的作用。根据异常ABI诊断的下肢动脉疾病提示可能存在全身动脉粥样硬化疾病的其他临床特征。ABI和动脉粥样硬化危险因素呈负相关,并和心脑血管疾病发生相关。低ABI值对总死亡率和心血管死亡率有预测价值,低ABI组心血管死亡率相对风险增加3~4倍。ABI本身能很好的预测下肢动脉疾病患者的5年生存率。尽管越来越多的医师应用更先进的血管诊断方法(如颈动脉内膜中层厚度、血管顺应性和动脉双功超声),但丰富的流行病学资料证实ABI为预测未来心血管缺血事件的强有力的工具。365医学网 转载请注明
    有关ABI的流行病学资料和血管实验室经验使得越来越多的医师在诊室应用ABI检查。所有有下肢动脉疾病风险的患者应建议进行常规ABI检查。当高度怀疑下肢动脉疾病但静息ABI值正常时,运动ABI和测量踝部的血压对确定诊断有帮助。365医学网 转载请注明
    许多长期患糖尿病、年老以及终末期肾病需要透析的患者因为血管中层的钙化下肢动脉非常僵硬。ABI>1.3,或测得的下肢收缩压异常增加,超过生理情况下从心脏到下肢动脉节段收缩压的增加时(通常大于20mmHg或高于上臂收缩压的20%),考虑可能存在动脉僵硬的情况。这样的患者可以通过测定趾收缩压和趾臂指数进行下肢动脉疾病的诊断,通常趾臂指数<0.7即可诊断下肢动脉疾病。365医学网 转载请注明
    此外,肢体双功超声、CTA和MRA也可用于判断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度。对于计划行血管重建的下肢动脉疾病患者,血管造影能提供有关动脉解剖的详细信息。365医学网 转载请注明
    1.5  诊治策略365医学网 转载请注明
    1.5.1  无症状人群  对于年龄≥50岁并伴有动脉粥样硬化危险因素和年龄≥70岁人群,建议将行走受限、间歇性跛行、静息缺血性疼痛和/或伤口不愈合病史作为临床病史采集的必需内容,并进行体格检查和/或测量ABI以识别无症状下肢动脉疾病患者。对于无症状的下肢动脉疾病患者应给予可有效降低其发生MI、中风及死亡危险的干预措施。建议依据现有相关指南对无症状的下肢动脉疾病患者予以戒烟、降脂、治疗糖尿病及高血压,以及应用抗血小板治疗,以降低发生心血管缺血事件的危险。365医学网 转载请注明
    1.5.2  间歇性跛行  间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查,包括测量ABI。若静息ABI正常,应测量运动后的ABI。365医学网 转载请注明
    有计划的指导性锻炼应为治疗间歇性跛行的基础。指导性锻炼每次至少应该进行30~45分钟,每周至少坚持3次,至少持续12周。对于没有心力衰竭但活动受限的跛行患者,可考虑应用西洛他唑治疗。己酮可可碱可以作为替代西洛他唑的药物治疗间歇性跛行患者,可以增加最长行走距离。365医学网 转载请注明
    评估患者是否需要血管重建需要考虑间歇性跛行的患者有无明显的功能受损,血管重建能否改善症状,以及是否存在即使在跛行改善后仍使运动受限的其他疾病状态(如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病,或整形外科手术后的活动受限),下肢动脉疾病的病变解剖适于血管重建,危险性低,即刻与长期的成功率高。需要接受介入或手术治疗的间歇性跛行患者术前需要了解有关指导性锻炼和药物治疗的信息,同时纠正综合的危险因素及抗血小板治疗。365医学网 转载请注明
    1.5.3  CLI患者  对于CLI患者应立即评估并治疗CLI患者存在的可增加截肢危险的因素,预计行直视修补手术的CLI患者应评估其心血管危险。既往CLI史或CLI已治疗成功的患者由于复发率较高,应由血管专科医生每年至少两次对其进行评估。有CLI危险的患者(ABI<0.4的非糖尿病患者,或已知有下肢动脉疾病的糖尿病患者)应定期接受足部检查以发现CLI的客观体征。治疗CLI成功后应定期进行除去足部鞋袜的直接检查。有CLI、皮肤溃疡及有肢体感染证据的患者应立即开始予以全身抗生素治疗。CLI和皮肤破溃的患者应推荐接受专业的伤口护理。有CLI危险的患者(糖尿病、神经病变、慢性肾功能衰竭或感染的患者) 出现急性肢体缺血症状表明需要急诊处理,应由有处理血管疾病能力的专科医师立即予以评估与治疗。有CLI危险或经治疗的CLI患者应接受关于自我监测的口头或书面建议,并告知其可能复发的危险。365医学网 转载请注明
    1.5.4  急性肢体缺血  应紧急评估有急性肢体缺血但肢体可被挽救的患者以确定闭塞水平,尽快进行介入或手术血管重建。尽早治疗的目的也是为预防组织坏死后代谢异常导致的全身反应和/或死亡。365医学网 转载请注明
    1.6  结 论365医学网 转载请注明
    心血管的专科医生除了关注冠心病外,还应重视外周血管疾病的及早发现和规范化防治。鉴于大多数下肢动脉粥样硬化患者无临床症状,我们不可仅关注少数有间歇跛行的患者,或等待出现症状时再干预。无论有无症状,下肢动脉粥样硬化对患者远期存活率同样有不良影响期存活率同样有不良影响。真正需截肢的下肢动脉疾病患者不多,但心血管事件的风险显著增高,可谓病在腿上、险在心上。对已经确诊的无症状或不典型的症状的下肢动脉疾病患者应积极纠正危险因素并服用抗血小板药物,进行综合干预和系统随诊。365医学网 转载请注明
    2  肾动脉疾病365医学网 转载请注明
    2.1  流行病学与病程自然转归
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    肾动脉狭窄(RAS)不仅是动脉粥样硬化患者一种常见的进行性疾病,而且是可能导致高血压的一种较为少见的病因。虽然在高危人群(如有临床证据的冠心患者和PAD患者)中已经获得了充分的流行病学资料,但在普通人群中尚缺乏足够的研究资料证实RAS的发病率。Hansen及其同事通过对年龄在65岁或65以上的人群中行肾动脉超声检查来诊断肾血管疾病在普通人群中的发病情况,发现在共计834例入选者中,有诊断意义的肾动脉疾病的总发生率为6.8%,其中女性人群中发病率为5.5%,在男性中为9.1%,人种差异为:白种人6.7%,黑种人6.7%。365医学网 转载请注明
    在某些高危人群中,RAS的发病率显著增加。在接受心导管检查的同时接受肾动脉造影发现肾动脉疾病的发病率在30%左右。在一些队列研究中发现,有意义的肾动脉狭窄(如大于50%)的发生率约为11%~18%。我们的研究显示在心导管检查的患者中RAS的发病率约17%左右10,11。365医学网 转载请注明
    肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。在纳入202例患者的4项回顾性研究显示,随访12~60周,36%~71%的患者肾动脉狭窄进展,而肾动脉闭塞的发生率为16%。有严重肾动脉狭窄的患者更易进展至闭塞。诊断时RAS≥75%的患者在12~60周随访时,肾动脉闭塞的发生率为39%。由Dean等人发表的研究显示在平均28月(6~102月)的随访过程中,29%的RAS患者病变进展(10/35),11%的患者进展至肾动脉闭塞。Zieler经过3年多的研究发现有48%的RAS患者病变进展(由<60%发展至≥60%)。进展为闭塞的肾动脉均在基线时RAS程度均≥60%。RAS的进展速度约为每年7%。Caps等人应用超声技术随访了170名患者,共计295个肾脏,并进行了平均33个月的跟踪随访,发现其3年进展35%,5年可达51%。9只肾动脉在研究期间完全闭塞。进展至闭塞的肾动脉基线狭窄程度均在60%以上,在合并有糖尿病、重度狭窄或严重高血压的患者中更易发生肾动脉闭塞。365医学网 转载请注明
    2.2  肾动脉疾病的临床终点365医学网 转载请注明
    目前资料尚无法完全界定肾动脉粥样硬化性疾病对终末期肾病(ESRD)的影响。也没有资料显示有多少RAS患者因为RAS的原因最终需要透析治疗。Mailloux等人分析了近20年因ESRD最终接受透析治疗共计683例患者,其中83例(12%)被诊断为由RAS引起的ESRD。由于观察者只是对高度怀疑有RAS疾病的患者进行了造影检查,因此实际发生率可能是被低估的。虽然在这些试验中全身动脉粥样硬化危险因素的控制情况不同,但这些资料仍旧显示粥样硬化是一个不断进展的过程。没有临床线索或有干预指征的孤立的解剖学的病变进展是否存在着临床意义目前尚无定论。365医学网 转载请注明
    在所有患慢性肾脏疾病的患者中最多见的临床相关终点是肾功能恶化并需要替代治疗的进展速度。未经透析治疗的生存患者其生存率与肾脏缺血的程度呈反比。在一项研究中发现,未经透析治疗的患有单侧RAS的患者两年生存率为97.3%,双侧RAS的患者为82.4%,而在孤立肾的RAS患者中生存率仅为44.7%。进展至ESRD阶段或是需要透析治疗的粥样硬化性RAS死亡率较高。导致这种情况的原因可能是严重的全身动脉粥样硬化负荷以及较高的心血管病事件。粥样硬化性RAS的2年、5年、10年生存率分别为56%、18%和5%。目前需要进行前瞻性的随机、对照试验评价对RAS的早期诊断是否能够预防RAS患者发生ESRD,并且识别此类患者是否具有心血管事件的高危因素。365医学网 转载请注明
    2.3  诊断RAS的临床线索365医学网 转载请注明
    下列人群提示存在RAS:①在30岁之前出现高血压;②55岁之后出现严重高血;③急进性高血压(既往可控制的高血压突然出现持续性的恶化);④顽固性高血压(当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时,仍旧难以达到目标血压者);⑤恶性高血压(合并有包括急性肾功能衰竭、急性失代偿性充血性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网膜病变等急性靶器官损伤的高血压)。⑥应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化;⑦难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm;⑧突然出现的难以解释的肺水肿。365医学网 转载请注明
    一些临床表现使我们怀疑患者可能存在RAS并对下一步需采用的辅助检查有提示作用。肾萎缩(7~8cm)或是肾脏大小相差较大是其中一项重要的表现。在这些情况下,这种肾萎缩是无法用肾盂肾炎、逆行性肾病或创伤等疾病解释。当可以找到以上疾病史者则无需行进一步检查以明确RAS诊断。365医学网 转载请注明
    2.4  病 因365医学网 转载请注明
    2.4.1  动脉粥样硬化  90%的肾动脉狭窄的病因是动脉粥样硬化。虽然我们也可以见到只是发生在肾动脉的动脉粥样硬化改变,但这种病理变化在包括主动脉、冠状动脉、脑动脉和外周动脉中也很常见。这种由于粥样硬化导致的RAS多发生在主动脉开口处,大约在肾脏主要动脉开口处1cm,也可以理解为是一种由肾动脉内部延续到主动脉的病变。365医学网 转载请注明
    2.4.2  肌纤维发育不良  RAS的第二大致病原因是肌纤维发育不良(FMD),这是一种非动脉粥样硬化亦非炎症性疾病,最常累及肾动脉,虽然在所有年龄段的男女患者中均可发病,但最常见的临床表现是发生在年轻女性中的高血压。FMD与动脉粥样硬化致病的差异在于动脉粥样硬化往往累及肾动脉的起始部和近端部分,而FMD则累及中远段2/3,也可累及肾动脉的分支。365医学网 转载请注明
    2.4.3  其他致肾动脉疾病的原因  肾动脉瘤也可引起肾性高血压。如发现肾动脉瘤则应当行手术或介入治疗以消除动脉瘤破裂的危险以及减少由于肾素释放所介导的高血压。其他可能导致肾血管疾病的原因有多种,如Takayasu’s动脉炎、粥样硬化栓子、血栓栓塞、William综合征、多发性神经纤维瘤、自发性肾动脉夹层、动静脉畸形和瘘管形成、创伤(如碎石术、直接损伤、手术)、既往接受过腹部放疗等。365医学网 转载请注明
    在20世纪90年代前,大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。但近十几年来,动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。与近年来我国动脉粥样硬化性疾病发病率升高的趋势相符。365医学网 转载请注明
    2.5  诊断手段365医学网 转载请注明
    2.5.1  无创的影像学检查  诊断肾动脉狭窄最佳的手段是应用影像学检查。理想的影像学检查既 可以评价肾动脉主干又可以观察分支,能够界定狭窄的血流动力学意义以及其部位和严重程度,甚至还可以评价肾脏病理学改变,识别腹主动脉瘤(AAA)或肾脏或肾上腺肿块。指南推荐B超、CTA、MRA和血管造影作为诊断RAS的检查手段。而卡托普利肾脏核素、选择性肾静脉肾素水平、血浆肾素活性和卡托普利试验不推荐用于RAS的筛查。365医学网 转载请注明
    一些直接的影像学检查,如B超、CTA、MRA都是较好的诊断RAS的方法。选择何种检查方式收到多方面因素的影响:能够使用的机器种类、操作医师的经验、所选择仪器的精确程度以及患者自身的特点(如体型、肾功能情况、是否过敏,既往是否曾经植入过支架等金属装置有可能是MRA和CTA的禁忌证)。365医学网 转载请注明
    无创的影像学检查都有着各自的优缺点,卡托普利核素显像适用于广大的人群但其对于肾血管疾病的亚组人群意义较小,在严重的氮质血症、双侧肾动脉狭窄或仅单侧肾脏有功能的RAS其应用价值受到限制。操作者的水平对于肾动脉双功超声检查的准确性很关键,具有丰富经验的操作者所得到的结果准确,而且超声检查的准确性受制于患者的体型和是否有肠胀气,以上两者均会影响肾动脉显像的清晰程度。CTA目前较MRA具有更高的空间分辨率而且更易操作,但是由于其需要应用碘化造影剂的用药方式限制了其在肾功能受损患者中的应用。以钆为显影剂的MRA能够在更少损伤肾脏的情况下对肾动脉、外周血管、肾实质甚至是肾功能提供较好的结果,但作为最昂贵的检查手段,并且无法对植入了金属支架的患者进行显像,制约了其进一步应用。将MRA和CTA与经导管的DSA相比较,其敏感性(90%以上)和诊断价值在大多数血管段均无明显差异,观察者之间和不同形态的病变间的一致性良好(kappa=0.77-0.90)。365医学网 转载请注明
    2.5.2  经导管血管造影术  长久以来经导管血管造影术被认为是诊断RAS的金标准,近来越来越多的无创手段成为一线诊断手段从而部分程度上代替了经导管血管造影术。目前经导管血管造影术的适应证包括:(a)有RAS的临床证据而又无法进行无创检查;(b)有临床症状且取得患者同意并准备进行外周动脉或冠状动脉造影检查。365医学网 转载请注明
    在肾功能正常的患者该项检查很少造成严重的临床后果,包括造影剂引起的急性肾衰、造影剂相关的过敏反应、肾脏或下肢粥样硬化栓子栓塞,以及假性动脉瘤、夹层、出血和血肿为代表的操作过程中的并发症。但是在合并有糖尿病及慢性肾病的患者中诱发急性肾衰的可能性明显增加。总的来说,在不合并上述两种疾病的患者中诱发急性肾衰的可能性不到3%,合并有糖尿病的患者可增至5%~10%,有慢性肾病者可达10%~20%,如果两者并存则可达20%~50%。365医学网 转载请注明
    造影剂相关的肾衰可以通过以下方式预防:增加液体量(避免脱水、提前补液促进排尿)、使用含有二氧化碳或是钆的造影剂替代。一项在血肌酐水平升高(1.5~3.5mg/dL)糖尿病患者中进行的随机试验显示,等渗的非离子造影剂碘克沙醇肾毒性明显小于低渗的欧乃派克。在慢性肾功能不全(血肌酐>1.2mg/dL或肌酐清除率<60ml/分)的患者中进行的一项随机对照试验结果显示,口服乙酰半胱氨酸(600mg,2/日)有一定的肾脏保护作用。此外,在冠状动脉造影检查之前接受血液透析能够明显降低肾功能恶化的风险。365医学网 转载请注明
    由于拟接受导管介入检查的冠心病和外周血管疾病的患者合并RAS的情况常见,因此有人提倡在进行冠状动脉和外周动脉造影时可以进行主动脉造影检查(不是选择性肾动脉造影)。这些检查尤其适用于那些临床上有肾血管疾病表现的正准备接受冠状动脉或下肢动脉造影的患者(操作医师应当熟悉RAS在主动脉造影检查时的表现)。在这些患者中,由于导管已经插入主动脉内,进行肾动脉造影的风险相对较小。到目前为止,还没有相关的研究针对这种适应证的患者联合进行冠状动脉、下肢动脉和肾动脉造影风险的评估。需要进行对照试验以明确对这些病变的识别能够获益。365医学网 转载请注明
    2.6  治疗肾血管疾病365医学网 转载请注明
    治疗肾动脉疾病有利于降低血压、保护肾脏功能,还可以降低心血管事件的危险及死亡率。药物治疗和血管再通治疗均可用于明确的肾动脉疾病患者。有关其有效性和安全性的临床研究非常活跃。365医学网 转载请注明
    2.6.1药物治疗 多个现有研究显示,ACE抑制剂和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压。这些研究结果主要强调高血压的控制,但也显示延缓了肾脏疾病的进展。也有证据表明,主要基于氯噻嗪、肼屈嗪和β阻滞剂的疗法,同样可以使一些RAS患者的血压降至目标水平。这些研究中,药物治疗对于进展期粥样硬化性肾动脉疾病的益处在于患者戒烟、治疗其血脂异常和服用阿司匹林,这很难与单纯控制血压带来的益处相区分。另外,尽管有证据表明,血管紧张素Ⅱ受体阻断剂也可以降低RAS患者的血压,但其效果还需要大规模随机试验的证实。目前几乎没有客观的、入选了接受最佳药物治疗或肾动脉血运重建的特定人群的临床试验,这也是未来研究的一个方向。合并动脉粥样硬化性疾病的高血压患者应根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)确定的目标进行治疗。365医学网 转载请注明
    2.6.2  再血管化治疗的适应证  无症状性狭窄: 目前没有对比良好的前瞻性、随机对照研究以评价无症状性肾动脉疾病患者介入疗法(或相关药物治疗)的相对风险和获益,因此对这些干预手段的疗效还有争议。经皮再血管化治疗无症状性肾动脉疾病的效果大多基于专家意见,缺乏这些手段用于治疗无症状性RAS患者,改善其肾功能或全身情况(包括肾功能储备、血压或心血管患病率或死亡率)的证据。因此,这些建议仍有待于进一步讨论,应用时宜遵循个体化原则。随着前瞻性对照研究结果的公布,建议将会被修改。365医学网 转载请注明
    高血压: 控制高血压是降低所有动脉粥样硬化危险的重要组成部分。大多数高血压并非由肾动脉狭窄引起,为原发性高血压,临床上不需要常规评价RAS。然而,对于一些患者,直接评价肾动脉疾病可能提供有益的临床线索。需要指出的是,“顽固性高血压”定义为足量的、包括利尿剂在内的3种降压药仍不能使血压达到目标值。当前证据显示,严重粥样硬化性RAS以及急进性、顽固性和恶性高血压患者有望获得一些临床益处,包括血压的降低和/或对治疗药物的需求减少。虽然这些患者的高血压可以被控制,但基本上不能被治愈,而且有相当一部分患者的临床获益不显著。因此,指南建议下列患者为IIa类适应证:经皮血运重建适用于治疗有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者:急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压。365医学网 转载请注明
    2.6.3  保护肾功能  动脉粥样硬化性RAS是肾功能衰竭的重要病因或致病因素。还不清楚有多少透析患者的肾功能衰竭是由RAS引起。有研究表明,肾血管疾病所致肾功能衰竭患者的2年生存率为56%。评价肾功能进行性恶化患者可逆性病因学指标(包括RAS)时,国家肾脏基金关于慢性肾脏疾病的定义,即肾小球滤过率<60mL/min/1.73m2(饮食对肾脏疾病影响的校正公式),并持续≥3个月。另外,对于许多新发的终末期肾脏疾病患者,当严重的肾脏自身病变是其肾功能衰竭的主要原因时,进行RAS的评价是不合时宜的。365医学网 转载请注明
    再血管化治疗可以有效稳定或改善有症状的粥样硬化性RAS患者的肾功能。一些试验已经证实了肾动脉支架置入在这方面的作用。Leertouwer等人研究发现,单侧肾动脉支架置入术后1年即可见到肾功能的显著改善。主要表现为再血管化治疗一侧肾脏肾小球滤过率的显著改善,而双侧肾脏总的肾小球滤过率并没有变化。需要开展关于支架置入改善单侧RAS患者肾功能的前瞻性、随机试验。365医学网 转载请注明
    Harden等对32例(33个肾脏)不明原因肾功能不全但合并显著血流动力学异常的RAS患者实施了支架置入术。大多数患者为双侧或单侧孤立性RAS,尽管单侧者仅有7例。血清肌酐水平变化斜率显示了肾功能的改善和稳定。该研究平均随访8个月,相对较短是其局限性。作者认为,支架置入延缓了RAS的进展。最终,需要完成大规模的前瞻性、对照试验,以更好的界定血运重建在适宜的慢性肾脏疾病患者中的作用、适应证和患者亚组。365医学网 转载请注明
    采用血清肌酐≥1.5mg/dL以及前12个月的血清肌酐水平变化斜率为负值,Rocha-Singh等人观察到支架置入术后肾功能恶化的逆转;这一获益可以持续到30个月。肾功能的改善可能与血压的降低和对药物治疗的需求减少有关。作者认为,肾脏支架置入应该作为缺血性肾病长期治疗的一个有效手段。365医学网 转载请注明
    一些因素可能影响到肾脏再血管化治疗的效果或提示预后不良。包括存在蛋白尿>1g/24h、肾萎缩、一些肾实质疾病以及严重的弥漫性肾内小动脉疾病。另有一些研究显示了肾动脉成形术后肾功能的恶化,尤其在干预前肾功能稳定的患者。因此,应当认真评价肾脏再血管化治疗对每一位患者的风险和获益。需要完成大规模的前瞻性、对照试验,以更好的界定血运重建在适宜的慢性肾脏疾病患者中的作用、适应证和患者亚组。365医学网 转载请注明
    指南对这一人群进行血运重建的建议为:RAS患者以及合并进展期慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者为IIa类。经皮再血管化治疗用于RAS患者以及合并慢性肾功能不全的单侧RAS患者为IIb类适应证。365医学网 转载请注明
    2.6.4  RAS对充血性心力衰竭和不稳定心绞痛的影响  严重RAS患者的循环稳定性可以发生显著改变,由于血管紧张素Ⅱ对心肌和/或容量负荷的直接作用是使周围动脉血管收缩,从而诱发冠状动脉缺血和/或充血性心力衰竭的恶化。通过预防性应用血管紧张素拮抗剂,肾血管性疾病也可能使心脏病患者(例如,那些有高血压或左室收缩功能不全的患者)的长期治疗复杂化。365医学网 转载请注明
    RAS患者可能突发或出现“反复发作”的肺水肿。由于肾功能异常无法对尿钠增多做出适当的反应,有血流动力学意义的重度双侧或单侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也可能发生肺水肿,因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的增加。通过引起冠心病患者的外周血管收缩,导致其心肌耗氧量突然增加,单侧RAS也可以加速不稳定冠脉综合征的进展;这有别于急性冠脉综合征的其它常见机制(例如,斑块破裂或动脉粥样硬化的进展)。365医学网 转载请注明
    这一病理生理学机制可以解释肾动脉支架置入在治疗充血性心力衰竭或不稳定冠状动脉综合征时的获益。这些患者的特征是,至少1根肾动脉有影响血流动力学的狭窄,同时合并明确的冠状动脉疾病。成功的肾动脉支架置入可显著降低患者的血压,并使88%的患者(48人中有42人)的心绞痛症状得到控制。一部分患者同时接受了冠状动脉和肾脏介入治疗,而另一些患者由于冠脉病变不适合血运重建而仅置入了肾动脉支架。采用加拿大心血管学会心绞痛分级和纽约心脏协会心功能分级评价其术后8个月的临床结果发现,与单纯肾动脉支架置入相比,冠脉介入联合肾动脉支架置入并未给患者带来额外的获益。365医学网 转载请注明
    一些小规模、前瞻性、病例序列研究观察到,严重心绞痛或心力衰竭恶化的患者可以从肾脏再血管化治疗中获益,但这并未得到前瞻性、随机临床试验的证实。另外,这些干预研究入选的病例是精挑细选的,并不能代表大多数“恶化性心绞痛”或“复发性充血性心力衰竭”患者。引起心绞痛恶化的机制众多,但都与肾脏血流动力学无关(例如,单纯冠状动脉粥样硬化的进展以及冠状动脉斑块的不稳定),而且这些机制占有绝对优势。因此,提醒临床医生在确定肾动脉疾病是引起心绞痛恶化的主要原因之前应谨慎寻找其它潜在原因。同样,心力衰竭常常由非动脉粥样硬化机制引起,而且其恶化也是多因素的(例如,由于进行性重构、冠状动脉疾病的进展、饮食的变化或对药物治疗的依从性太差)。当前指南中的建议试图应用于具有这些非肾性因素的患者以及临床上提示存在RAS的患者(例如,全身性动脉粥样硬化)。365医学网 转载请注明
    总而言之,肾动脉支架置入的潜在病理生理获益包括缺血肾脏的再灌注、肾素产生的刺激因子减少,后者将使血管紧张素和醛固酮生成减少,从而降低了外周血管阻力和细胞外液容量增加的趋势。肾脏灌注的改善提高了肾小球滤过率,并引起尿钠增多。最终,有单侧肾脏或双侧RAS患者对长期应用拮抗血管紧张素类药物的耐受性可能因肾动脉阻塞的消除以及血流动力学的改善而好转。365医学网 转载请注明
    I类适应证包括经皮再血管化治疗适用于有显著血流动力学意义的RAS患者以及不明原因的、复发性充血性心力衰竭患者或不明原因的突发肺水肿患者。365医学网 转载请注明
    对于经皮再血管化治疗可用于合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者,指南建议为IIb类适应证。365医学网 转载请注明
    2.6.5  基于导管的干预手段  对于动脉粥样硬化性RAS,单纯球囊成形术的成功率较低,而再狭窄率较高。主动脉口狭窄是最常见的动脉粥样硬化性病变,由于斑块可从主动脉壁延伸到肾动脉开口并发生融合,因而易发生血管回缩。通常认为这种粥样硬化性主动脉开口病变不适合进行单纯的球囊成形术。在治疗肾动脉粥样硬化性病变时,支架置入优于球囊血管成形术。365医学网 转载请注明
    2.6.6  RAS的外科治疗  外科血运重建的适应证:适用于临床上有干预指征的纤维肌性发育不良的RAS患者(与PTA相同),尤其是合并延伸到节段动脉的复杂病变患者以及有巨大动脉瘤的患者;临床上有干预指证的粥样硬化性RAS患者,尤其那些有多个小肾动脉受累或主肾动脉的早期主要分支受累的患者;需要同时进行肾旁主动脉重建(在治疗主动脉瘤或严重主髂动脉闭塞性疾病时)的粥样硬化性RAS患者。365医学网 转载请注明
    3  肠系膜动脉疾病365医学网 转载请注明
    导致肠系膜动脉疾病的病因包括:动脉粥样硬化、动脉炎、动脉瘤、动脉感染、FMD、夹层动脉瘤、动脉栓塞和动脉血栓形成。指南主要用于指导影响肠道最常见的血管问题—肠血管缺血的各种病因和治疗。由于就诊时临床表现各不相同,本章按照急性和慢性肠缺血分述。急性肠缺血最常见于动脉闭塞,但也见于非闭塞性肠动脉疾病(如由于低灌注导致的非闭塞性肠系膜缺血)。慢性肠缺血通常是动脉闭塞所致。不管病因如何,肠缺血非常少见。因此,无论病因如何,急性或慢性肠缺血,目前尚缺乏肠缺血诊断或治疗的随机对照临床试验。我们对肠缺血自然病程知之甚少,特别是对于大量最终发展成有症状肠动脉闭塞的无症状患者。近些年大量外科和介入治疗的回顾性分析是治疗肠缺血的主要依据。365医学网 转载请注明
    3.1  定义365医学网 转载请注明
    急性闭塞性肠缺血是由于整个或部分肠段动脉血流突然中断,导致肠缺血或坏死。最常见的原因包括心源性或近端动脉源性栓子(包括介入治疗过程中脱落的碎片)和动脉血栓形成,可能的原因还有动脉粥样硬化导致的动脉慢性狭窄,高凝状态和急性动脉撕裂。365医学网 转载请注明
    无论何种病因,最初体检缺乏腹部体征的严重腹痛患者可能存在急性肠缺血。这是由于腹膜刺激导致的腹部压痛需要数小时才能出现,而且腹胀、板样腹、肌卫和血管闭塞所致的全身症状可能需要几天才能表现出来并且和肠穿孔相关。365医学网 转载请注明
    3.2  诊  断365医学网 转载请注明
    存在心血管疾病病史的患者出现无腹部体征的急性腹痛,应高度警惕急性肠缺血。动脉介入治疗术后的患者出现急性腹痛应该警惕急性肠缺血,特别是导管穿过内脏动脉或任何近端动脉、心律失常(如心房颤动)和近期患过心肌梗死的患者。近2/3急性肠缺血的患者是女性,平均年龄70岁。绝大多数患者存在心血管疾病病史。通常存在腹痛。腹痛的性质、部位和持续时间多种多样,最常见的腹痛部位在前面、脐周、疼痛非常剧烈,需要立即就医。最初无腹膜刺激征,典型的表现是“缺乏腹部体征的疼痛。”365医学网 转载请注明
    最常见的实验室检查所见是白细胞增多和乳酸酸中毒,近50%的患者出现淀粉酶升高;近25%的患者便潜血阳性。腹平片部分肠管扩张极常见。急性肠缺血实验室检查或腹平片没有特异性表现。365医学网 转载请注明
    由于超声多普勒检查可以见到肠动脉堵塞,理论上对诊断急性肠缺血应该非常有益。但临床实践中这项检查对诊断的帮助不大。这是由于深部肠动脉的超声多普勒检查的技术要求高,为确保成功需要理想的条件(如为避免肠积气需清晨对空腹患者进行检查)。绝大多数急性肠缺血患者在超声检查前已存在腹胀和腹腔积液,因此超声检查结果往往不理想。由于急性肠缺血需要急诊治疗而多普勒超声检查无法急诊进行,因此这一检查是急性肠缺血的相对禁忌证。365医学网 转载请注明
    CT可发现的肠缺血的证据包括:肠动脉粥样硬化,近端肠动脉的血栓形成,肠胀气,肠壁增厚,腹腔积液和肠穿孔。这些现象也可见于无肠缺血的患者。CT诊断肠缺血的特异性表现包括肠内积气和静脉入口积气,二者均是发病晚期表现。CT检查需要应用静脉造影剂,可能会影响以后动脉造影,因此并非怀疑急性肠缺血患者发病初期的最佳检查手段,尽管在考虑肠系膜缺血的诊断前通常已进行这项检查。365医学网 转载请注明
    怀疑急性肠缺血患者最有帮助的诊断方法是动脉造影;然而由于这项检查需要急诊进行,使其应用存在争议。怀疑急性肠缺血患者,动脉造影可用于明确诊断和鉴别动脉完全闭塞和非完全闭塞。治疗上,可以通过导管动脉内应用血管扩张剂,进行溶栓治疗,有些急性肠缺血的患者需要应用机械取栓装置。如果需要外科手术治疗,通过血管造影了解肠动脉缺损的范围和性质非常有帮助。365医学网 转载请注明
    怀疑急性肠缺血的患者是否需要进行动脉造影个体差异很大。对那些急诊就诊,高度怀疑动脉闭塞、肠管坏死的患者,立即由外科医师剖腹探查进行肠血管重建是最好的治疗措施。对于以急性腹痛就诊,有条件迅速进行血管造影的患者,血管造影是最合理的治疗方案。对于延迟就诊或非闭塞性肠缺血可能性大的患者,宜行血管造影检查。在这些病例,血管造影提供的有益信息比血管造影操作耽误的时间更重要。365医学网 转载请注明
    3.3  自然病史 365医学网 转载请注明
    急性肠缺血的系列表现包括慢性腹痛病史和体重下降。由于动脉闭塞导致的慢性肠缺血转变成急性肠缺血的发生频率尚不清楚。365医学网 转载请注明
    如果未予治疗,由于肠动脉闭塞导致的急性肠缺血几乎都是致命的。绝大多数肠缺血患者导致肠坏死,肠穿孔,腹膜炎和死亡。极少数患者幸免于难,原因有两个,一是缺血局限于粘膜层,二是逐渐形成的侧枝循环在肠管坏死前已使肠缺血改善。与致命性急性肠缺血相比,康复的患者极少,确切的百分比不清。急性肠系膜缺血的治疗重点在于积极、迅速的明确诊断,缩小可能导致坏死的缺血肠管的面积,迅速实施恰当的治疗。365医学网 转载请注明
    3.4  外科治疗365医学网 转载请注明
    急性缺血性肠闭塞的外科治疗包括:再血管化治疗,坏死肠段切除术,如果需要,再血管化治疗后24~48小时剖腹探查。365医学网 转载请注明
    即使积极治疗,动脉闭塞导致的急性肠缺血往往是致命的。一系列的外科试验表明,在过去几十年中治疗对死亡率的改善很少,患者的平均死亡率近70%。这一不良预后的原因与就诊的时间相关。由于患者就诊时只表现为腹痛,而缺乏体征,容易造成诊断延迟。当出现腹胀、肠穿孔、休克等而使诊断明确时,肠缺血已进入晚期,即使治疗存活希望减少。365医学网 转载请注明
    外科手术治疗包括:剖腹探查,通过旁路移植或栓子切除进行缺血肠管的再血管化治疗,评价再血管化治疗术后肠管存活情况,无生存可能的肠管切除术以及重症监护。通常是有些肠管明确存活,有些肠管明确坏死,还有一些肠管是否存活需要观察。术中没有检查手段优于有经验的外科医生根据临床情况判断肠管存活性。术后24-48小时剖腹探查是避免过多切除可能存活的肠管和未能切除已坏死肠管最有效的手段。365医学网 转载请注明
    3.5  介入治疗365医学网 转载请注明
    经皮介入治疗(包括经导管溶栓治疗,球囊扩张术和支架置入术)可选择性用于血管堵塞导致的急性肠缺血患者。经上述治疗的患者仍可能需要剖腹探查。365医学网 转载请注明
    血管堵塞导致的急性肠缺血最常见的原因是肠系膜上动脉近端的闭塞,发病机制可能是动脉内动脉粥样硬化部位的血栓形成或局部动脉的栓塞。可以考虑溶栓治疗,球囊扩张术/支架置入术,或二者皆可作为确切治疗方案,特别是标准外科手术治疗疗效不佳的患者。365医学网 转载请注明
    已公布几个单中心的经皮介入治疗肠系膜上动脉闭塞导致的急性肠缺血的临床报告。由于绝大多数急性肠缺血患者在就诊时至少存在部分肠管坏死,故仍需手术治疗并进行外科评价肠管存活能力。即使经皮介入治疗成功解决血管闭塞,可能仍需要剖腹探查。然而,重新恢复梗死肠管的动脉血流,可能导致内毒素突然的全身释放,引起突发的DIC,成人呼吸窘迫综合征和突发心血管事件。因此,如果存在梗死肠管,或显著的乳酸升高,应认真权衡接受介入治疗还是手术治疗,后者可以控制内毒素经静脉从梗死肠管的释放。365医学网 转载请注明
    尽管只有很少的病例报告,仍有必要对急性肠缺血患者介入治疗进行进一步的研究,原因是闭塞动脉的介入治疗可以极大减少外科手术,而且标准外科手术治疗的高死亡率也意味着替代治疗研究的必要性。365医学网 转载请注明
    3.6  慢性肠缺血365医学网 转载请注明
    无法解释的腹痛和体重丢失患者,特别是伴有心血管疾病的患者可能存在慢性肠缺血。多普勒超声、CT血管造影和钆增强核磁血管造影是临床诊断慢性肠缺血的有益辅助检查手段。疑诊慢性肠缺血的患者,如果无法进行无创影像学检查或无创方法无法确诊,应该进行诊断性血管造影,包括主动脉侧位造影检查。365医学网 转载请注明
    由于腹痛和体重减轻的病因很多,而且慢性肠缺血极少见,绝大多数患者诊断延迟。很多患者在症状出现数月甚至数年后经所有的腹部诊断手段,包括造影剂增强腹平片,内窥镜检查和多重扫描才得以确诊。严重的体重下降提示恶性肿瘤的诊断,也可使影像学检查进一步增加。365医学网 转载请注明
    导致典型肠动脉闭塞的动脉粥样硬化缺损通常位于肠动脉在主动脉发出的部位,而且绝大多数斑块从主动脉突出出来。这一特征使斑块适于被多普勒超声诊断。多谱勒超声诊断内脏血管病变存在技术难度,但大于85%的选择性病例能够完成该项检查。非常有经验的超声医生对于腹腔和肠系膜上动脉超过70%的狭窄或闭塞的诊断成功率接近90%。尽管由于进食导致的肠道血管血流量增加可以通过超声检出并由多普勒扫描进行定量,该信息不能增加超声检查诊断肠缺血的正确率,也无法明确已存在的腹部症状是否由肠缺血所致。365医学网 转载请注明
    4  腹主动脉和髂动脉瘤365医学网 转载请注明
    4.1  流行病学365医学网 转载请注明
    AAA的流行病学随年龄、家族史、性别和吸烟与否等人口统计学因素不同而变化。在瑞典Malmo几乎所有医院的死亡患者都进行尸检,对这些尸检结果进行的研究发现,随着年龄超过50岁,直径大于3cm的AAA发生率逐渐增加;在80-85岁的男性患者中发生率最高,达到5.9%;在年龄超过90岁的女性患者中,发生率为4.5%。大多数以人群为基础的超声筛查研究是在白种男性和女性,尤其是北欧和斯堪地那维亚家系中进行的。由于不同的研究设定的主动脉直径阈值不同,很难得出一致的流行病学结果。总体上讲,直径为2.9~4.9cm的AAA在45-54岁男性患者中的发生率为1.3%;在75~84岁的男性患者中上升至12.5%;在女性患者中,上述两个年龄段的发生率分别为0%和5.2%。365医学网 转载请注明
    传统的观点认为,大多数动脉瘤是由退行性的动脉粥样硬化疾病引起,但是一些研究提示,许多动脉瘤的形成是组织金属蛋白酶发生变化使动脉壁完整性削弱的结果。365医学网 转载请注明
    4.2  动脉瘤破裂365医学网 转载请注明
    指南推荐,肾动脉下段或近段直径≥5.5cm的AAA患者应进行外科修补术以减少瘤体破裂的风险。肾动脉下段或近段AAA直径为4.0~4.5cm的患者每隔6~12个月应进行一次超声或CT检查瘤体扩张情况。365医学网 转载请注明
    动脉瘤修补术对于直径为5.0~5.4cm的肾动脉下段或近段AAA患者可能有益。动脉瘤修补术对于直径为5.5~6.0cm的肾动脉上段或IV型胸腹联合主动脉瘤患者可能有指征。直径小于4.0cm的AAA患者每隔2~3年进行一次超声检查是合理的。对于无症状的肾动脉下段或近段AAA患者,如果男性患者瘤体直径小于5.0cm或女性患者瘤体直径小于4.5cm,不推荐介入治疗。 365医学网 转载请注明
    4.3  高危人群的筛选365医学网 转载请注明
    60岁及60岁以上的男性,兄弟姐妹或子女有腹主动脉瘤,应进行体检及超声筛查,明确有无主动脉瘤。年龄65~75岁之间的男性,有吸烟史,应进行体检及一次超声检查,明确有无腹主动脉瘤。365医学网 转载请注明
    4.4  导管操作相关的股动脉假性动脉瘤365医学网 转载请注明
    怀疑股动脉假性动脉瘤的患者应进行多普勒超声检查评价。建议大的和/或有症状的股动脉假性动脉瘤患者的初始治疗是超声引导的加压或局部凝血酶注射。持续存在或超声引导的加压或凝血酶注射后复发的股动脉假性动脉瘤,如果直径≥2cm,适合手术修补。直径<2cm的无症状股动脉假性动脉瘤患者,在操作损伤后1个月应该再次进行超声评价。
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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