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循证医学指导的女性心血管疾病预防
—2007年女性心血管病预防指南解读

作者:何华[1] 马长生[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W016580  
2007-3-25 13:28:12    
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1999年,美国心脏病协会(AHA)在1997年发表的AHA“女性心血管病-现状和危险因素治疗”的共识基础上发表了新的“女性心脏病预防指南”[1, 2]。随着新的相关研究的发表和认识的进一步深入,AHA于2004年发表了“循证医学指导的女性心血管疾病预防”[3]。2007年2月,AHA再次根据新文献进行修订、发布了“循证医学指导的女性心血管疾病预防-2007年进展”[4]。新的指南适应人群是年龄≥20岁的女性。指南由多个学科共同参与而完成,包括心脏病学、流行病学、护理学、公共卫生、统计学和外科学等。指南主要述及慢性动脉粥样硬化硬化性心血管疾病的一级和二级预防。瓣膜心脏病和外周血管疾病不包括在内,心力衰竭、房颤的中风预防、妊娠期间心血管疾病的治疗也不在指南之内。

    1999年,美国心脏病协会(AHA)在1997年发表的AHA“女性心血管病-现状和危险因素治疗”的共识基础上发表了新的“女性心脏病预防指南”[1, 2]。随着新的相关研究的发表和认识的进一步深入,AHA于2004年发表了“循证医学指导的女性心血管疾病预防”[3]。2007年2月,AHA再次根据新文献进行修订、发布了“循证医学指导的女性心血管疾病预防-2007年进展”[4]。新的指南适应人群是年龄≥20岁的女性。指南由多个学科共同参与而完成,包括心脏病学、流行病学、护理学、公共卫生、统计学和外科学等。指南主要述及慢性动脉粥样硬化硬化性心血管疾病的一级和二级预防。瓣膜心脏病和外周血管疾病不包括在内,心力衰竭、房颤的中风预防、妊娠期间心血管疾病的治疗也不在指南之内。365医学网 转载请注明
发布新指南的背景365医学网 转载请注明
    在全球范围内,心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原因,许多国家包括美国,每年死于心血管疾病的女性数量超过男性。这一点,绝大多数医生并没有意识到,而大力倡导公共卫生健康教育不仅仅降低女性心血管疾病的病死率,也能给女性心脏病患者以更积极和科学的治疗。如:在美国,有38,200,000(占总数的34%)女性心血管疾病患者。在人口超过13亿的中国,年龄35~74岁的女性血脂异常和高血压患病率分别为53%和25%。随着工业化的进一步发展和预期寿命的延长,女性心血管疾病的负担将进一步加重。心血管疾病带来的经济负担的影响日益增大,2006年美国因心血管疾病失去工作能力和卫生保健花费为4,030亿美元,而同期,癌症的花费为1,900亿美元,艾滋病为290亿美元。指南指出,有36% 的妇女没有认识到她们正处在罹患心血管疾病的危险阶段,有25% 女性的保健医生没有告诉她们保持心脏健康很重要,20%的妇女没有被清楚地告知如何改变她们的心血管疾病危险状况, 内科医生认为帮助患者改变生活方式不在医疗保险范围之内。要想最大限度地干预、减少和预防心血管疾病负担,医疗保健政策制定者、医疗保健提供者、患者这三方面都很重要。尽管全世界心血管疾病的病因基本相同,但不同国家由于文化、社会、医疗和经济差异等原因,其社会和个体预防心血管疾病的水平有很大差别。365医学网 转载请注明
    指南指出,除了人群干预和经济干预外,个体干预是减少全球心血管疾病发病率的关键因素。预防心血管疾病对保证妇女健康至关重要。即使是适当地控制,也能产生巨大的影响,如果慢性心血管疾病死亡率在10年内能降低2%,将会阻止3,600万妇女的死亡。365医学网 转载请注明
指南专家委员会的组成365医学网 转载请注明
    由AHA13个工作组组长提名女性心血管疾病防治方面的专家,AHA主席指定其他领域的专家,指南委员会的专家以AHA专家组为基础,并有心血管疾病预防相关的政府部门或相关组织共同参与。指南完成过程中,小组辩论需要其他专业和组织的代表参与,以保证最终完成的指南也能被AHA科学咨询协调委员会和共同参与的组织通过。专家组成员参考以前AHA的女性心血管疾病一级和二级预防指南建议来讨论本指南的内容。 365医学网 转载请注明
新指南的主题内容365医学网 转载请注明
    指南全文包括18个主题:高脂血症、体力活动、吸烟、抗血小板治疗、高血压、β受体阻断剂、心脏康复、ACEI/ARB治疗、体重控制、糖尿病、激素替代/选择性雌激素受体修饰治疗(SERMs)、饮食调整、房颤的华法林和抗血小板治疗及抗心律失常药物治疗、阿司匹林的一级预防、精神抑郁、抗氧化剂补充治疗、ω-3脂肪酸补充治疗、叶酸、维生素B6及维生素B12治疗。365医学网 转载请注明
专家组参阅2004 年指南,提出需进一步研究的新增主题,并讨论确定能否作为临床推荐。参考文献以2004年指南文献为基础,增加了2003年1月到2006年6月的新文献,新主题仍从三大数据库检索(包括Medline, 1966年~2006年6月7日; CINAHL,1982年~2006年6月7日; PsychInfo, 1872年 ~2006年6月7日)。研究内容包括干预降低心血管疾病风险的荟萃分析或终点报道的临床主要心血管事件至少超过10例的临床随机研究或前瞻性大规模群组研究(>1000例)。一些新主题也进行了研究,如瑜珈/减轻紧张状态,但因为数据不充分没有进入指南推荐;或因主题已包括在了近期发布的其他指南,如治疗房颤预防中风。指南推荐的证据级别分类和分级见表1。

1. 证据的分类和分级
 
推荐强度
分类
 
I类
有用和有效的干预
IIa类
支持证据/主张 有用/有效
IIb类
不支持证据/主张 有用/有效
III类
干预无用/无效,可能有害
证据级别
 
A
来自多个随机研究的充分证据
B
来自一个随机研究或其他非随机研究有限的证据
C
来自专家观点,病例个案研究,监护标准
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女性心血管疾病危险评价方法的改变
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    2004 年指南是以临床标准和/或Framingham风险评分为基础,而2007年指南则从整体评估女性心血管疾病风险,分为高危险(high risk)、有危险(at risk)、理想风险(optimal risk)(见表2)。修改的理由为:(1)在女性,心血管疾病平均终生危险是很高的,每2人就有1人,因此有必要在所有妇女进行预防;(2)绝大多数临床研究数据表明女性是心血管疾病高危,因为心血管疾病或看起来健康的女性都存在广泛的危险因素;(3)Framingham 危险分层对女性存在局限性,它只包括了心肌梗死、冠心病短期(10年)的风险评估,不包括家族史,对非白人的危险分层易于高估和/低估,有亚临床疾病女性的风险被低估。指南专家组认为Framingham整体风险评估>20%的高危评估可以用于女性,但低危评分不能保证女性在低危状态。有心血管疾病风险(at risk)指女性有≥1个心脏疾病的危险因素(无论有无危险因素证实有亚临床疾病、运动能力降低、不健康的生活方式)。如:女性发现有冠脉钙化或颈动脉内膜增厚,按Framingham评分标准是冠心病低危,但她实际上是未来有心血管病事件的中危或高危患者。医生应该考虑以下几个问题,包括:既往史和生活方式、Framingham风险评估、心血管疾病家族史和其他遗传因素(如家族性高胆固醇),作为积极预防性治疗的决策基础。理想风险(optimal risk)是指目前情况良好、但有可能改变的风险,特别强调女性应保持健康的生活方式,努力解除疑虑。365医学网 转载请注明
    指南指出,新的心血管疾病危险因素(如:高敏C反应蛋白)和新的影像学指标(如:冠脉钙化积分)的指导价值还没有确定,需进一步研究而没有进入指南推荐。特殊情况(如:怀孕期间先兆子痫)作为心血管疾病风险的早期指标也有待进一步研究,尽管有研究表明先兆子痫/惊厥更易患高血压和脑血管疾病。此外,母亲胎盘综合征合并传统心血管疾病风险(如:妊娠前高血压、糖尿病、肥胖、血脂障碍或代谢综合征)可能也会被添加入女性心血管疾病风险。还需要进一步研究评价女性其他特殊情况,如:青春期、妊娠、绝经期是否是心血管疾病发生的高危阶段,是否可以在这些关键时期积极有效地干预以预防心血管疾病的发生。365医学网 转载请注明
    新指南还有其他新变化:(1)心血管疾病的危险分层更强调终生风险而不是Framingham 整体风险评估的短期绝对风险。指南委员会认为几乎所有具有不健康生活方式的女性均应被划入心血管疾病的危险人群。已被诊断心血管疾病和/或有多重危险因素者则被列为高危人群,这类女性需更强的预防性治疗。(2)近年关于绝经后的激素治疗、阿司匹林治疗、叶酸治疗的临床研究结果使指南作了相应的修改,强调为预防中风所有女性都应该口服阿司匹林。(3)提供了新的评价女性心血管疾病危险的方法,划分不同的预防强度。365医学网 转载请注明
表2. 女性心血管疾病的危险分层
风险状态
标准
高危险
确诊冠心病
 
脑血管疾病
 
外周动脉疾病
 
腹主动脉瘤
 
终末期或慢性肾疾病
 
糖尿病
 
10年Framingham整体风险评分>20% *
有危险
≥1个主要心血管疾病风险:
 
吸烟
 
纳差(Poor diet)
 
无体力活动
 
肥胖,特别是向心性肥胖
 
早发生心血管疾病的家族史(男性亲戚<55岁患病,女性亲戚<65岁患病)
 
高血压
 
血脂异常
 
亚临床血管疾病证据(如 冠脉钙化)
 
代谢综合征
 
踏车试验运动耐量下降和/停止运动后心率恢复异常
理想风险
Framingham整体风险<10%和没有危险因素并有健康的生活方式
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指南提出的未来研究方向365医学网 转载请注明
    指南的制定和实施之间总是存在障碍,应最大限度地使女性受到心血管疾病健康教育,使所有女性懂得预防心血管疾病的知识。这对指南本身是否起指导作用是一个检验,包括检验能否预防心血管危险因素、减缓危险因素的进展、减少心血管疾病的负担等等。365医学网 转载请注明
    遗传学在心血管疾病危险分层中的作用和对预防性干预的反应是一个重要的研究领域。性别和性激素也需进一步研究以理解激素干预后的作用机制,并可能提出女性心血管病干预预防的新的生物学标记物和对亚临床心血管疾病进行筛查。应建立积极的公共卫生政策减少心血管疾病预防的性别差异,从根本上改善女性心血管疾病的预后,这也是减少全球心血管疾病负担的一个重要组成部分。

 

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