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老年不典型心肌梗死的临床特点及心电图特点分析
作者:梁莉萍[1] 
单位:海南省三亚市人民医院[1]  
文章号:W114442  
2016/8/17 17:02:50    
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急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)多由冠状动脉斑块破裂,血栓形成,冠状动脉出现闭塞,血流中断而导致,病死率极高,是老年人常见危急重症之一。典型AMI的临床表现为心前区剧痛或胸骨后压榨性疼痛,典型的心电图特征是出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变。

急性心肌梗死Acute myocardial infarctionAMI多由冠状动脉斑块破裂,血栓形成,冠状动脉出现闭塞,血流中断而导致,病死率极高,是老年人常见危急重症之一典型AMI临床表现为心前区剧痛或胸骨后压榨性疼痛典型的心电图特征是出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高及缺血性T波演变。而不典型急性心肌梗塞 1 2  ,是指: ① 临床症状不典型,无胸痛或不以胸痛为主要症状;② 心电图不典型:出现在极早期,未出现缺血、损伤与坏死的全部指标;发生在常规导联难发现的部位;不是穿壁性而是内膜下;有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现;③ 坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。老年人心肌梗死时典型的胸痛比例显著降低,且心电图变化不典型,血清酶升高幅度小,常表现为不典型AMI以下将对其临床特点及心电图特点进行阐述及分析:

1临床特点及分析

1)临床症状不典型

1疼痛不典型

①部位不典型:因心肌缺血缺氧时酸性代谢 产物刺激交感神经传入纤维,经胸交感神经 V1~V5 节沿传入神经传至脑产生痛觉,痛觉向 C2~T10 的任何部位放射,如向颈部、下颌、肩部 及手背放射,引起相应部位的疼痛或不适,常见左肩背部、左颈部、左下颌、咽部、牙齿、左臂、左手的第 4 及第 5 指疼痛等;邻近部位疼痛如右胸痛、上腹部疼痛。②性质不典型:患者表现为针刺样痛、烧灼样 痛以及胀痛而非痛典型的压迫样、紧缩 样疼痛,常伴呼吸困难、疲乏,还可表现为心悸、 心脏骤停。③时间不典型:胸闷、胸痛持续时间多超过 20 分钟,持续数秒或持续数十小时的胸闷、胸痛常非AMI所引起。但变异性心绞痛基础上出现的AMI其胸闷、胸痛持续时间明显长于一般的心肌梗死;侧枝循环丰富、部分再通、再次梗死以及梗死 - 再通反复出现的患者其胸闷、胸痛持续时间也可明显延长。

2 )表现为无痛性心肌梗死

有报道 65岁以上老年不典型心肌梗死无痛型占 20% 60%不等[3]。老年人因脏器出现退行性改变,机体功能及代偿功能均明显降低,极易出现糖尿病、心脏自主神经纤维变性断裂、末梢神经炎等各类并发症,导致疼痛感在传导中受到阻滞,同时老年患者疼痛阈值升高、对疼痛的敏感性较低,因而局灶性梗死等均会导致患者无明显疼痛感[4]胸痛被心力衰竭、多脏器衰竭等掩盖[5]冠状动脉痉挛进展缓慢及复发心肌梗死多,梗死可发生在心肌寂静区;老年、男性、糖尿病持续时间长、既往有心脑血管疾病、有神经病变、糖化血红蛋升白高、蛋白尿、血清肌酐高、使用胰岛素等都是静息性心肌梗死的独立预测因素[6] 。

3)以胃肠道症状为主

常伴有或不伴腹泻、腹胀、恶心、呕吐等症状,少数患者可有反射性肌痉挛、不同程度的上腹肌紧张,易被误诊为急腹症。大部分学者认为AMI时的腹痛与下壁心肌梗死相关,一方面是心脏下壁临近膈面,下壁心肌梗死时膈容易受到刺激而产生症状,另一方面是迷走神经传入纤维的感受器基本都位于心脏下壁表面,心肌缺氧、缺血会刺激迷走神经,是导致心脏下壁梗死引起腹痛的重要原因。非下壁心梗引起腹痛原因可能有 : ①急性心梗时由于迷走神经兴奋占优势,导致一些患者会出现以腹痛为主的症状;②急性心梗的牵涉痛反射到了腹部; ③急性心梗时腹部内脏的反射反应引发腹痛。

4)以精神症状为主

老年人常患动脉硬化、脑供血不足等疾病,当急性心肌梗死发生时,因心排血量急剧减少和严重心律失常,脑供血进一步下降而出现头晕、倦怠、晕厥、肢体瘫痪、抽搐甚至昏迷等神经系统症状。

5)以并发症表现为主

急性心肌梗死常见的并发症有心力衰竭、心律失常及心源性休克等。老年AMI表现为呼吸困难、气短、乏力、心悸、晕厥等心力衰竭、心律失常等为主要症状。

36)症状被其它疾病掩盖

老年患者、糖尿病患者、手术后的患者、有严重疾病的患者[7] ,急性心肌梗死时的胸闷、气短、乏力症状容易被原有的慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、慢性心力衰竭、血容量不足等原有疾病引起的症状所掩盖。

2.心电图表现及分析[8]:

1q波未达到心肌梗死的诊断标准 

急性心肌梗死形成以后,梗死部位仅限于薄层心内膜下心肌,心电图上不出现典型的梗死性Q波,仅出现很小的Q波。如没有过去的心电图对照,梗死性q波就会漏诊。

2R波振幅降低

梗死部位位于心壁中层心肌或心外膜下心肌,心电图不出现梗死性Q波,表现为梗死部位R波振幅降低。

3QRS低电压

 广泛心肌梗死部位相对应时,心室除极向量普遍减小,QRS振幅普遍降低。

4QR

 在透壁性心肌梗死的导联上理应出现QS波,却出现了QR波。R的产生机制:合并束支传导阻滞或分支阻滞,前间壁透壁性心肌梗死时,V1V2QS型,合并右束支传导阻滞以后转为QRqR型,R波代表了右室最后除的向量,下壁透壁性心肌梗死时,呈QS型,合并左后分支阻滞以后可转为QR型或qR型;②Q波代表透壁性心肌梗死,Rr 波代表其他部位心室除极的综合向量的变化。

5rS

前壁透壁性心肌梗死时,若坏死未能波及室间隔,则心室间隔除极向量仍能正常地指向右前方,在V1V2导联上出现小r波,成为rS型。但r波振幅减小,时间变窄,几乎直线上下。

6R波增大

发生后壁透壁性心肌梗死时,V1V2导联出现增高R波,称为梗死型R波,V7—V9导联出现Q波或QS波。

7Q波消失  

心肌梗死性Q波出现数日或数月后消失的原因有:(1)电静止,即心室肌遭到严重损伤以后,并未发生坏死,而处于电静止状态,出现暂时性Q波或QS波。心肌供血得到改善以后,损伤区心肌仍又开始除极,异常Q波消失。(2)心肌梗死合并了束支传导阻滞、分支阻滞或心室预激时,Q波可减小或消失。

8ST段压低的心肌梗死

表现为以ST—T变化为主,而无QRS波群的显著变化。ST段压低的心肌梗死实际上是以心外膜下心肌缺血,心内膜下心肌损伤为主的心肌损害。是一个临床与心电图相结合的诊断。当出现以下两种情况时,可考虑急性心内膜下心肌梗死的诊断:(1)临床症状与心肌报标记物异常升高均支持急性心肌梗死的诊断;(2)心电图表现为急剧变化的ST—T演变规律。

9T波改变

T波倒置,呈冠状T波。急性期,T波突然出现倒置,并逐渐加深,持续数日以后,倒置T波又逐渐减浅或很快转为正常。

10、心房心肌梗死

 心房心肌梗死约占全部心肌梗死患者的7--17多与左室梗死并存右房肌梗死比左房肌梗死多见,位于心耳的梗死又比心房侧壁为多。心房心肌梗死的诊断主要依靠心电图改变。PR段下移或抬高,为心房肌梗死最早和最常见的表现1I导联PR段抬高大于0.05mVI导联PR段抬高是心房肌梗死诊断中最有价值的单项指标,一旦出现此种改变,应考虑心房肌梗死的可能;(2IIIIIaVF导联PR段下降>0.5mV;(3IIIIII导联PR段下降>0.12mV;(4V1V2导联PR段下降>0.05mV;(5V5V6导联PR段抬高0.05mV;(6P波形态改变;(7)伴有各种类型的房性心律失常。

11、右室心肌梗死

右室心肌梗死约占心肌梗死的12--43%。右室肌梗死常伴发有其他部位的左室心肌梗死。

1)、右胸壁导联改变的诊断意义 :右胸壁导联Q波或QS波 正常人右胸导联V3R—V6R多呈rS型,少数呈rsRqR型,而呈QS型者在V4R2.4%。V5R9.7%,V6R25.6%。右胸壁导联出现病理性Q波,同样视为右室肌梗死的重要指标。Robalino等报告在确诊的右室肌梗死中,V3RV4R导联呈QS波的敏感性55%,特异性87%,预测价值76%。Morgera等报告的尸检资料证实,对右室肌梗死的价值,V4R导联呈QS波者,敏感性为94%,特异性88%。如果要求V1V3RV4R导联均呈QS波,特异性可提高到100%,但敏感性下降至75%。但应注意左束支传导阻滞、肺气肿等患者,右胸壁导联也可出现QS波。 右胸壁导联ST段抬高 只要有心肌损伤,就有损伤型ST段抬高。右胸壁导联ST段损伤型抬高对右室肌梗死的诊断意义已得到普遍承认。Corft等报告V4R导联ST段抬高≥0.10mV对右室肌梗死的诊断价值最具有意义。其特异性为92%,准确性为91%。有时V4R导联ST段抬高,V1V2导联ST段抬高不明显或有轻度下降。V4R导联ST段抬高大于0.10mV以上者,几乎平均为右冠状动脉近端一分支以上闭塞。右室肌梗死时,右胸壁导联ST段抬高多在发病4h之内出现,持续几小时至几天后恢复正常。临床上凡有下壁、下后壁心肌梗死的病例,在急性期均应加做V3R—V6R导联心电图,以及时明确右室肌梗死的诊断。

2)、常规12导联心电图对右室心肌梗死的诊断仍有一定意义:右冠状动脉近端闭塞,导联下壁并累及右室肌梗死,此时III导联ST段抬高的程度大于II导联,对诊断右室肌梗死的敏感性为80%,特异性为85%;V1导联ST段抬高,V2导联ST段压低被认为是右室肌梗死的另一特征;IaVLV2—V4导联中,有两个以上导联ST段压低>0.20mV,为右室肌梗死的镜像变化,如果有ST—T的动态变化,使右室肌梗死的诊断更为肯定;V2导联ST段压低与aVF导联ST段抬高的比值≤50%,也被认为是诊断右室心肌梗死的重要指标。

 相关研究报道: 随着年龄的增加,老年人心肌梗死首发症状不典型者人群比例高达 73.0 %9,其对老年人的直接危害为心衰或休克而延误病情,导致老年人的猝死比例增加10因此人员在老年急性心肌梗死患者进行诊断时:重视病史及临床表现;掌握心电图及心肌酶的动态变化。心电图是诊断心肌梗死的重要手段之一,根据统计的10%15%的急性心肌梗死因心电图表现不典型而难以做出肯定的诊断[11]。因此要求临床医生加强心电图知识技能的培训,重视心肌酶、肌钙蛋白的动态检测;联合超声心动图学、核医学、冠状动脉造影等综合检测加大宣传心肌梗死相关知识。尽早确诊、及时治疗,可有效改善预后,促进患者康复。

参考文献

1]孟蕊 . 53例老年人不典型急性心肌梗塞临床分析.J.中国医疗前沿,2008 34):73-74.

2Gray -Miceli DAselage M Mezey M. Teaching strategies for atypical presentation of illness in older adultsJ.J Gerontol Nurs 2010367):38-43.

 [3] 李茂查.老年不典型急性心肌梗死54例临床分析[J].安徽医药, 20108):947-948.

 [4]李文彬.不典型急性心肌梗死临床特点分析[J].中国实用医药,2010534):87.365.

[5]高恒英.老年人不典型急性心肌梗35死例临床分析[J].中国实用医药,2010561):93-94.365.

[6] Burgess DC, Hunt D, Li L, et al. Incidence and predictors

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[7] Feringa HH, Karagiannis SE, Vidakovic R, et al. The

prevalence and prognosis of unrecognized myocardial infarction

and silent myocardial ischemia in patients undergoing major

vascular surgery. Coron Artery Dis 2007;18:571-6.

[8] 卢喜烈.老年不典型心肌梗死的心电图特点. 365医学网. 2011.11.

9王业宝.老年急性心肌梗死180例临床分析[J].中国现代药学应用,20093(12): 5051

10] 张萍,张怀勤,章慧娣97 例青年与老年心肌梗死患者临床分析[J].心脑血管病防治,20088 ( 2) : 10

11周贤根.不典型心肌梗死20例首诊误诊分析[J].实用医学杂志,2009,25(2):260.  

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作者简介
梁莉萍
单位:海南省三亚市人民医院
简介:三亚市人民医院老年病科主任,海南省重点特设扶持专科及全科医师规范化培训基地、三亚市重点学科、三亚市重
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