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老年难治性心力衰竭的诊治
作者:李真[1] 
单位:大连医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W113111  
2016-6-8 20:52:56    
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    难治性心衰的人群界定目前并不统一,大部分学者普遍接受难治性心衰包括NYHA IV级以及部分NYHA III级的心衰患者人群。终末期心力衰竭患者的治疗主要为心脏移植,在等待移植前可选择特殊治疗,如心室辅助装置等。本文所关注的难治性心衰并非此类终末期心衰,而是处于NYHA III级及部分IV级患者。对于这部分患者,尚有可能在积极有效的药物调整和非药物治疗手段下症状得到改善、心衰住院率和死亡率得到降低。
    难治性心衰的人群界定目前并不统一,大部分学者普遍接受难治性心衰包括NYHA IV级以及部分NYHA III级的心衰患者人群。终末期心力衰竭患者的治疗主要为心脏移植,在等待移植前可选择特殊治疗,如心室辅助装置等。本文所关注的难治性心衰并非此类终末期心衰,而是处于NYHA III级及部分IV级患者。对于这部分患者,尚有可能在积极有效的药物调整和非药物治疗手段下症状得到改善、心衰住院率和死亡率得到降低。365医学网 转载请注明
    老年人群是心衰的高发人群,老年难治性心衰患者是目前心衰住院治疗的主体。老年患者大多合并多种慢性疾病、可能还存在多种抗心衰药物治疗的禁忌、在药物调整方面潜力更加有限。因此,老年难治性心衰患者更易出现各种并发症,往往累及多脏器功能,如肾功不全、贫血、营养不良、心身疾病及心脏恶液质等。365医学网 转载请注明
诊断365医学网 转载请注明
    难治性心衰在临床上多表现为收缩性心衰,患者大多表现为严重的心衰症状和体征,如持续的呼吸困难、不能平卧和高度水肿、甚至出现胸腹水;明显的疲劳症状、活动耐受性进行性下降;并可出现相关脏器功能改变。部分老年心衰患者往往临床表现不典型,如仅表现为精神萎靡和食欲不振,有时常被非心内科医生所漏诊。因此,在病史采集和体格检查中往往需更加仔细和全面。365医学网 转载请注明
    临床医生接诊后应尽快判断心衰的病因及可能的诱因。常见病因包括冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、感染性心内膜炎、心肌炎、心包疾病、高心输出量性心衰及年龄相关的舒张功能不全等;常见诱因有缺血、心肌梗死、心律失常、钠或液体摄入过量、感染、贫血、肾功不全、肺栓塞、COPD、低氧血症、以及不合理用药,包括利尿剂、抗心律失常药、非甾体抗炎药、激素等。365医学网 转载请注明
治疗365医学网 转载请注明
    难治性心衰的处理是心血管疾病中综合性最强、难度最高的疾病处理,常常被认为是考验临床医生的终极考试。在积极纠正心衰的病因和诱因后,对治疗效果不佳的患者可从以下几个方面重新考虑和评价治疗方案:1)容量管理是否到位? 2)强心药物应用是否恰当?  3)心衰基石治疗药物是否足量? 4)是否尚存在可以纠正的病因或影响因素? 5)是否得到适宜的非药物治疗?365医学网 转载请注明
1. 心衰患者的容量管理365医学网 转载请注明
    很多收至病房的难治性心衰患者都伴有严重水肿,由于利尿不到位而导致体液储留;或随着心衰发展肾小球率过滤减少,出现利尿剂抵抗、水钠储留。此类患者需限制水钠摄入,水肿越重限制越严格(水摄入量<1200 ml/d,钠摄入<2 g/d);并处理低钠血症,首先区分真性/假性(稀释性)低钠,假性者多伴有明显水肿、红细胞压积减低,采用渗透性利尿加强心剂及袢利尿剂治疗;真性低钠者多有长期限钠利尿史,可联用大剂量袢利尿剂和输注小量高渗盐水。365医学网 转载请注明
    在纠正容量负荷时应合理应用利尿剂:①对利尿剂抵抗者采用较大剂量呋塞米持续输注,也可联合间断静脉推注;②联合血管扩张剂,如硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔等;奈西利肽既有利尿作用也有扩血管作用,对缓解症状和预后均有作用;③联合应用小剂量多巴胺、氨茶碱等改善肾脏灌注;④加用其他非袢利尿剂,如噻嗪类、托伐普坦等,后者对伴有低钠的水肿尤其有效。365医学网 转载请注明
    对于容量负荷明显、利尿剂及扩血管药物等治疗效果不佳时,应考虑血液超滤治疗,依赖对流和溶剂拖拽作用去除多余体液和溶质。目前已有专用于心衰的新型超滤机器,无需肾脏科医生特别辅助、无需深静脉置管,由普通心内科医生经外周静脉即可进行,而且对血液动力学影响小于床旁血滤或普通透析。365医学网 转载请注明
2. 强心药物的合理应用365医学网 转载请注明
    对于射血分数减低的心衰患者,在利尿和扩血管治疗效果不佳、尤其伴低血压和外周低灌注时,应加用正性肌力药物,包括多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂及左西孟旦。正性肌力药物应用原则,应在补充有效循环血量的基础上,与血管扩张剂联合应用。365医学网 转载请注明
    对低血压低灌注心衰患者,可静脉用多巴胺或多巴酚丁胺,对PCWP增高者可加用硝普钠0.6~10 ug/(kg•min)持续静脉滴注;正在应用BBC者不推荐多巴胺和多巴酚丁胺,可用左西孟旦,首剂12 ug/kg(>10 min),续0.1 ug/(kg•min)静脉注射;终末期心衰伴严重心源性休克患者可考虑去甲肾上腺素或肾上腺素0.05~0.5 ug/(kg•min),也可选择磷酸二酯酶抑制剂,如米力农50 ug/kg,慢iv,继0.375~0.75 ug/(kg•min)。洋地黄类强心药尤其适于合并快室率房颤患者。老年难治性心衰患者应用洋地黄时需注意小剂量给药起始,西地兰0.1~0.2 mg静注;老年与肾功能不全者剂量酌情减半。365医学网 转载请注明
3. 心衰基石药物的剂量调整365医学网 转载请注明
    一旦患者失代偿情况得到明显纠正,应尽早开始心衰治疗的基石药物——神经激素抑制剂ACEI、β受体阻滞剂及螺内酯。这类药物并非用于改善症状,但对于长期预后,降低心衰住院率及死亡率有明确意义。365医学网 转载请注明
    ACEI是心衰治疗首选药物;β受体阻滞剂待病情稳定后使用,两者均从小剂量起始,至少需4~6周逐渐滴定至最大耐受剂量维持。对于已使用β受体阻滞剂的患者,在病情反复期间原则上不主张完全停药,根据病情可维持剂量或适当减量应用。螺内酯是醛固酮抑制剂,可以阻断RAAS、抑制心脏重构,改善预后。密切监测用药,忌突然停药。365医学网 转载请注明
4. 是否尚存在可以纠正的病因或影响因素? 365医学网 转载请注明
    对上述抗心衰治疗反应不佳者,应重新进行临床评估,必要时应扩大检查项目,以确定有无病因和诱因没有及时发现和/或有效纠正,如心肌缺血、贫血、低蛋白、顽固性低钠、感染、大量胸腔积液、甲状腺功能异常、先心病、维生素缺乏及铁缺乏等等。老年患者尤其易于合并贫血、甲状腺功能异常以及铁缺乏等。对于介入或外科治疗可以纠正的病因和临床情况,如心肌缺血、先心病、瓣膜病、心包疾病、室壁瘤等,应根据具体情况给予治疗。365医学网 转载请注明
5. 是否得到适宜的非药物治疗?365医学网 转载请注明
    非药物治疗包括血液净化治疗(见前述)、机械通气治疗、心脏在同步化起搏(CRT)或联合除颤器(CRT-D)治疗、以及心室辅助装置。在心衰急性期应及时选择血液超滤、机械通气等措施度过危险期,在病情缓解后根据病情选择CRT/CRT-D、LVAD等器械治疗。365医学网 转载请注明
机械通气治疗为严重心衰急性期的干预措施,分为无创和有创呼吸机辅助通气,前者适于合并呼吸衰竭且能配合呼吸机通气的患者,不建议用于低血压患者(SBP<85 mmHg);后者适于需要心肺复苏、持续严重I型或II型呼吸衰竭、伴酸中毒或意识减退的患者。365医学网 转载请注明
    CRT/CRT-D适用于药物治疗效果不理想的心功能III级心衰患者,甚至部分II级患者,但并非终末期患者,对于改善症状、降低住院率及死亡率具有明确意义。其适应症:①LVEF≤ 35%,且伴LBBB及QRS≥150 ms(I-A);②LVEF≤ 35%,伴LBBB且120 ms≤QRS≤150 ms(IIa-B);③非LBBB但QRS≥150 ms(IIa-A);④已植入起搏器的患者出现LVEF≤ 35%,预计心室起搏率>40%,预期生存超过1年,状态良好者,可升级至CRT/CRT-D(IIa-C)。365医学网 转载请注明
心室辅助装置 是指采用机械方法,部分或全部的暂时替代心脏泵血功能,适用于心脏直视手术后心功能不全以及等待心脏移植的患者,多用于较为年轻的难治性心衰患者。365医学网 转载请注明
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作者简介
李真
单位:大连医科大学附属第一医院
简介: 李真,女,1971年生,博士,大连医科大学附属第一医院干部综合科副主任,教授,硕士研究生导师
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