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老年冠心病患者治疗新策略
作者:杨德业[1] 夏权[1] 
单位:杭州师范大学附属医院(杭州市第二人民医院)[1]  
文章号:W112428  
2016/4/28 9:37:09    
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  摘要:中国目前已经进入了老龄化时代,在我国常将60-89岁定位老年期,80岁以上已为高龄老人,随着时代的变化,老年人的冠心病发病率也越来越高,尤其是高龄,而且冠心病在老年人上的表现常不典型,甚至可出现误诊、漏诊,且对老年人的冠心病治疗也在不断的改变,如何规范而有效的诊治老年人的冠心病在当今社会中尤为重要,针对高龄老人冠心病的临床症状和并发症特点,及时调整治疗方案,可以进一步延长患者寿命、减少冠心病心血管事件发生。
  摘要:中国目前已经进入了老龄化时代,在我国常将60-89岁定位老年期,80岁以上已为高龄老人,随着时代的变化,老年人的冠心病发病率也越来越高,尤其是高龄,而且冠心病在老年人上的表现常不典型,甚至可出现误诊、漏诊,且对老年人的冠心病治疗也在不断的改变,如何规范而有效的诊治老年人的冠心病在当今社会中尤为重要,针对高龄老人冠心病的临床症状和并发症特点,及时调整治疗方案,可以进一步延长患者寿命、减少冠心病心血管事件发生。 365医学网 转载请注明
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  关键词:老年人、冠心病、PCI 365医学网 转载请注明
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  1、老年人冠心病患者的特征:老年人由于其年龄的原因常伴有多种危险因素,如:高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、长期的吸烟史等,这就使得老年人的血管病变更重,老年病人行冠脉造影术中见到的血管常为多支血管病变、严重钙化、严重扭曲、慢性完全闭塞、弥漫或复杂病变,甚至可见到陈旧性的心肌梗死,除了这些特征,老年人常合并多种基础心血管病以及多个器官功能不全,这些综合的因素最终使介入治疗的成功率减低、风险增大,完全血运重建难度大,围手术期不良事件增多。如何规范治疗老年冠心病患者是尤为重要的,美国心脏学会推荐的冠心病二级预防中提到慢性心绞痛患者的管理包括干预疾病的危险因素,减少疾病进展的风险,治疗和缓解心绞痛,改善患者生存质量,其中干预疾病的危险因素对老年人冠心病的预防有很重要的地位,其中包括了生活方式的改变如戒烟、控制体重、适度体力活动,控制或治疗危险因素如高血压、糖尿病、血脂紊乱,建议动脉粥样硬化血管疾病或心肌梗死患者给予“四联药物”,分别为调脂药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂及ACEI。 365医学网 转载请注明
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  2、老年人冠心病药物的应用:如何应用这四种药物对于老年人冠心病患者是相当重要的,既要使得药物的疗效达到要求,又要使得药物的不良反应尽量减低,比如阿司匹林等抗血小板药物,在年龄大于75岁的患者中,由于其抗血小板出血风险的几率上升,中国专家共识推荐双联抗血小板时,阿司匹林剂量不超过100mg/d,在急性期使用氯吡格雷时控制在75mg/d,并酌情降低或不使用负荷剂量,在使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险,使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时要联合质子泵抑制剂。除外抗血小板药物的应用,还有调脂药物的应用也是相当重要的,老年人脂质代谢异常包括LDL-C升高、TG升高、HDL-C降低,不同类别的血脂异常带来的心血管病风险也是不同,其中的一份老年人血脂异常类型与心血管危险-PREV-ICTUS study研究中表明在LDL+HDL+TG 3种血脂异常带来的危险率达7.59%,LDL+HDL的为6.41%,LDL+TG的为5.33%,针对不同类型的血脂升高应用的药物带来的有益程度也不相同,但在老年人血脂异常的调脂治疗的目标值是相同的,如下图。β受体阻滞剂的应用中中国(慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南)建议: 服用受体阻滞剂后要求静息心率降至55-60次/分,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/分。365医学网 转载请注明

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  3、老年人冠心病患者的治疗中最重要的治疗--介入治疗:国际上有关PCI的临床试验较多,但仍缺乏对老年,尤其高龄和复杂CAD介入治疗的大规模随机对照研究,因为高龄患者并存病或其他严重的系统性疾病而被排除在大多数临床研究之外,所以对于老年冠心病患者该如何进行血运重建,很大程度上依赖于医生的主观经验,在常规PCI中,我们所遇到的常见危险因素有老年、女性、糖尿病、心功能低下、慢性肾衰等,年龄越大,PCI相关的临床事件就越多,在一份关于完全血运重建及不完全血运重建生存率对比的研究中表明,在年龄小于60岁的年龄组中,不完全血运重建死亡率明显高于完全血运重建组(P=0.02),而70岁以上的不完全血运重建与完全血运重建死亡率无统计学差异(P=0.24),60岁以上老年患者可根据病情行不完全血运重建,不完全血运重建的优势在于CABG的患者主动脉阻闭和心脏停跳时间短,围手术期心肌梗死的发生率低,更多使用不停跳搭桥技术,PCI患者中手术和围手术期并发症发生率低,造影剂使用量少,X线辐射量低,经济花费少。 365医学网 转载请注明
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  4、老年人AMI患者是应该进行血运重建还是选择保守治疗:在美国的注册研究中75岁以上的老年人的AMI血运重建率仅为40%,而65岁以下为70%,在欧洲的注册研究中,75岁以上的老年人AMI血运重建率仅为43%,为了进一步比较血运重建和保守治疗带来的Mace及生存率变化,其中德国的MONICA的一份研究中入选了235位75-84岁的高龄AMI患者,其中22.2%合并肾功能不全,34.5%合并糖尿病,50.6表现NSTEMI,45.5%的患者接受PCI,10.2%接受CABG,平均随访18.7±6.4月,最后得到的结果是血运重建使MACCE降低,使生存率提高。MONICA/KORA的研究证明,PCI/CABG组住院期间死亡率明显低于药物治疗组,高龄患者进行PCI/CABG不仅安全,而且价值大。 365医学网 转载请注明
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  5、老年人多支病变的手术选择:PCI或CABG:若老年人的血管呈多支病变时,在PCI和CABG的如何选择也是非常关键的,PCI和CABG是普通应用的两种血运重建方式,各有优缺点,对于高龄患者而言,目前尚缺乏大样本的随机对照研究,现有的证据主要来自小规模的临床观察,一份综合65个80岁以上高龄患者冠脉血运重建的荟萃分析中显示,进行PCI/CABG的30天死亡率为6.3%,1年、3年、5年的生存率分别为86%、78%、67%,在CABG与PCI的亚组分析中提示30天死亡率分别为7.2%/5.4%,1年生存率86%/87%,3年生存率均为78%,5年生存率68%/62%,大部分临床医生主观认为高龄患者进行PCI/CABG时,尤其是CABG风险大,围手术期死亡率很高,而荟萃研究表明,高龄患者均能很好地耐受PCI/CABG,CABG与PCI比较,30天死亡率与1年的存活率相似,即高龄患者也能高度耐受CABG。 365医学网 转载请注明
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  6、老年人冠心病患者介入操作注意要点:需要1).合理的治疗决策:药物难以控制的UAP、NSTEMI和STEMI只要无明显禁忌症,应当果断行PCI治疗,2).充分的术前评估:详细了解患者的既往病史、伴随的疾病、全身状况,以及各主要脏器的功能,充分评估手术风险,制定合适的治疗方案,3).丰富的操作经验:认真选择合适的器械,认真、轻巧、熟练地操作,丰富的操作经验可见达到与成年组相似的成功率,4).尽量开通闭塞血管:无论是CTO还是急性血栓性闭塞,尽量开通闭塞病变。5).不强求完全性血运重建:复杂病变多,难以实现完全血运重建;老年人活动量少,只需对主要犯罪血管进行部分血运重建,就能有效的缓解症状,6).细致及时的术后处理:术后认真观察各种并发症;监测呼吸功能、肾功能、消化道出血等。 365医学网 转载请注明
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  7、总结:老年冠心病患者危险因素多、血管病变重,常合并多个器官功能不全;老年AMI患者急性期进行血运重建(PCI/CABG)能改善远期预后,提高生活质量,年龄不能作为排除因素;对于药物不能控制的心绞痛,PCI/CABG是安全的、有价值的,部分血运重建也是能改善生存率和生活质量。

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作者简介
杨德业
单位:杭州师范大学附属医院(杭州市第二人民医院)
简介:  心内科主任医师、教授、博士生导师,担任杭州师范大学附属医院心脏中心主任。1985年毕业于温医科大
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