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老年难治性心力衰竭
作者:李小鹰[1] 刘宏伟[1] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]  
文章号:W112158  
2016/4/13 10:57:57    
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    目前,我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿,占总人口的15.5%,我国已进入了老龄化社会。心力衰竭是一种使老年人丧失劳动能力并影响其生活质量的临床综合征,其发生率随着年龄增长而呈指数增加。普通人群中,心力衰竭患病率约为1.5%~2.0%,65岁以上可达6%~10%,是65岁以上老年人住院的主要原因。

    目前,我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿,占总人口的15.5%,我国已进入了老龄化社会。心力衰竭是一种使老年人丧失劳动能力并影响其生活质量的临床综合征,其发生率随着年龄增长而呈指数增加。普通人群中,心力衰竭患病率约为1.5%~2.0%,65岁以上可达6%~10%,是65岁以上老年人住院的主要原因。老年心力衰竭的病理生理学特点,包括对β-肾上腺素药物刺激的反应能力降低,血管僵硬度随年龄增加,心室顺应性降低使早期舒张受限,心血管系统线粒体能量代谢水平改变,其他系统脏器功能的衰老改变,这些脏器功能受损可直接或间接发展成为心衰。老年心力衰竭的常见病因:冠状动脉疾病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、感染性心内膜炎、心肌炎、心包疾病、高心输出量性心力衰竭、与年龄相关的舒张功能不全。365医学网 转载请注明
    难治性心衰(Refractory Heart Failure),是指心功能Ⅲ - Ⅳ级的心衰患者,经充分治疗(洋地黄、利尿剂、神经激素拮抗剂和血管扩张剂治疗,消除合并症和诱因),心衰的症状未能得到改善甚至进行性恶化。对于难治性心衰患者,一定要重新评价,包括诊断是否正确或有遗漏,患者依从性如何,心衰诱因或病因是否控制,药物治疗是否到位。常见的诱因或病因有,甲亢、甲减,贫血、低蛋白,瓣膜病,亚急性细菌性心内膜炎,风湿热,先天性心脏病(房缺),肺部感染、泌尿道感染,肺栓塞,电解质平衡失调,药物不良反应等,其中,老年患者肺部感染、贫血、瓣膜病更为常见。365医学网 转载请注明
    老年难治性心衰治疗原则:充分利尿、扩血管和强心;在稳定血流动力学基础上加用神经内分泌阻滞剂;对效果仍不理想者应考虑行血流动力学监测和非药物治疗措施。365医学网 转载请注明
    老年难治性心衰处理: 365医学网 转载请注明
    1、去水化:对难治性心衰症状严重者应严格限制钠盐,<2g/d;血清钠正常,水肿仍难消退,可短期进一步限制1g/d;水的摄入量<1200ml/d。利尿剂联合应用:袢利尿剂 + 噻嗪类利尿剂——协同作用,呋塞米常规剂量加倍只中度增加利尿效果,加用噻嗪类利尿剂可产生显著利尿、降压作用。加用托伐普坦 7.5-30mg/d——排水不排钠,防治低钾血症、低钠血症、低血容量、肾功能恶化。联合应用小剂量多巴胺、氨茶碱、罂粟碱、奈西利肽。血液超滤治疗依赖对流和溶剂拖拽作用去除多余液体和溶质,阻断神经激素调节和血流动力学间的恶性循环,安全有效,能明显改善症状。365医学网 转载请注明
    2、血流动力学监测指导治疗:传统的Swan-Ganz漂浮导管是血流动力学监测的金指标,但操作复杂,可能影响肺循环血流,易出现许多并发症,限制了临床应用。PiCCO全称为脉搏指示连续心输出量,是一种新型的先进的血流动力学检测手段,具有创伤小、测量准确全面、置管风险低、可重复性强的优势,极有利于进行液体管理。心阻抗血流图(Impedance Cardiography ,ICG)是无创心功能监测仪,具有无创性、敏感性高、重复性好等特点,是一种临床血流动力学监测的新方法。365医学网 转载请注明
    3、扩血管药物:硝酸酯:适用于ACS+HF,起始5-10 μg/min。硝普钠:适用于严重HF,血压高及伴肺水肿,起始0.3μg/(kg•min),<3d。乌拉地尔( α1受体阻滞剂):适应症同硝普钠,起始12.5-25mg静注,续0.5-1mg/min。奈西利肽(rhBNP):适用于急性失代偿HF,起始负荷1.5-22μg/kg,续0.01μg/(kg•min),<3d。365医学网 转载请注明
    4、正性肌力药物:难治性心衰多为晚期心衰,收缩功能已严重低下,多需使用正性肌力药来维持动脉血压。但正性肌力药,多伴较强缩血管副作用,增加外周阻力和心脏后负荷,降低心脑肾组织的灌注,因此原则上必须与血管扩张剂联合应用。洋地黄使用须明确使用指征,分析洋地黄用量是否存在不足或过量,制订合理用药方案,小剂量给药观察反应,老年与肾功能不全者剂量减半。对低血压低灌注心衰,可静脉用多巴胺或多巴酚丁胺,对PCWP增高者可以加用硝普钠0.6-10μg/(kg•min) 持续静脉滴注,正在应用BBC的患者不推荐多巴胺和多巴酚丁胺。左西孟旦(钙增敏剂),首剂12μg/kg(>10 min) ,续0.1 μg/(kg•min)静脉注射,可用于正在接受BBC治疗者。终末期心衰伴严重心源性休克,可考虑去甲肾上腺素或肾上腺素0.05-0.5μg/(kg•min),也可选择磷酸二酯酶抑制剂。365医学网 转载请注明
    5、神经激素抑制剂:与轻中度心衰相似,难治性心衰同样可以从ACEI和β受体阻滞剂治疗中获益,螺内酯可改善生存率, 减少住院次数。 ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)被称为心衰治疗的“金三角”。血流动力学稳定(血压正常,达到相对干体重)是前提,从最低剂量,随病情逐渐稳定,缓慢谨慎小幅度加大剂量。随着心衰进展,越来越依赖神经体液活性维持循环稳定,此时给予,更易发生不良反应:低血压、肾功能不全、心衰恶化。365医学网 转载请注明
    6、非药物治疗:包括血液净化治疗、机械通气治疗、起搏器治疗、机械辅助循环治疗、手术治疗、干细胞移植、心脏移植。心脏移植(HT) 是目前唯一明确有效的治疗难治性心衰的手术方法,联合应用免疫抑制剂的心脏移植患者5年生存率可达70%-80%。365医学网 转载请注明
    老年难治性心衰常兼有左心衰竭和右心衰竭,常伴有持续的快速心室率,洋地黄治疗易出现中毒,顽固性水肿伴继发性醛固酮增多、低血钾、稀释性低血钠、低血镁。低心排血量表现:  倦怠、肢冷、发绀、低脉压、少尿,血流动力学:  LVEDP↑↑,CI < 2L (min•m2),外周阻力↑↑。老年难治性心衰常有心脏性恶病质表现,处于心衰最晚期阶段,预后差,年死亡率高于50%,需考虑特殊治疗策略。

 

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作者简介
李小鹰
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:  李小鹰,女,主任医师、教授、博士生导师。国际心脏研究会(ISHR)中国分会理事,中国病理生理学会
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