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老年高血压患者的低血压现象及防治
作者:钱孝贤[1] 吴琳[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]  
文章号:W111909  
2016-3-24 17:42:31    
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  随着我国步入老龄社会,60岁及以上的人口占13.26%。我国目前大于60岁人群高血压患病率为49%,显著高于中青年人群[1]。降压治疗能够降低心、脑、肾等疾病发病率,显著改善老年患者的远期预后,因此,对于老年高血压这一庞大的人群,降压治疗迫在眉睫。
  随着我国步入老龄社会,60岁及以上的人口占13.26%。我国目前大于60岁人群高血压患病率为49%,显著高于中青年人群[1]。降压治疗能够降低心、脑、肾等疾病发病率,显著改善老年患者的远期预后,因此,对于老年高血压这一庞大的人群,降压治疗迫在眉睫。但是,由于老年高血压患者的发病机制、血压节律变化特点,以及老年患者对药物反应的个体差异大,老年高血压患者中出现低血压现象的比例高,低血压现象会引起缺血性脑卒中、靶器官损害及跌倒、骨折等伤害,因此,临床医生熟练掌握老年高血压患者血压变化规律,识别老年高血压患者的低血压现象,合理管理患者血压显得尤其重要。 365医学网 转载请注明
1. 老年高血压患者的低血压现象及流行病学 365医学网 转载请注明
  老年人由于压力感受器的敏感性下降,动脉壁顺应性下降,老年患者的血压波动程度更大,容易受情绪、季节和体位等因素影响。老年高血压患者最常见的低血压现象为直立性低血压和餐后低血压。直立性低血压和餐后低血压使患者血压短时间内迅速降低,导致心、脑血管灌注不足,从而引起头晕、晕厥、跌倒以及脑卒中、心绞痛、心肌梗死等心脑血管事件。 365医学网 转载请注明
1.1 直立性低血压 365医学网 转载请注明
  直立性(体位性)低血压(orthostatic hypotension,OH)是指从卧位改变为直立体位的3分钟内,收缩压下降≥20mmHg,舒张压下降≥10mmHg,同时伴有低灌注的症状。 365医学网 转载请注明
2015年欧洲高血压协会年会(ESH)最新消息显示,DROP测试有助预测老年人体位性低血压可能性。Clark称该测试或许能够用于筛查体位性低血压患者,他们分析了Chianti附近居民的数据后总结出识别体位性低血压的五个要点:年龄65岁以上、前一年发生跌倒事件、患有高血压、卒中或心绞痛,每点1分,最高5分,评分越高者未来10年全因死亡风险越大。Chianti研究中体位性低血压患者10年内全因死亡风险是其他受试者的2倍,这5个风险因素有助于预测患者的体位性低血压。 365医学网 转载请注明
  李鑫等对高龄高血压患者调查发现直立性低血压发生率达31.6%,并且随着年龄增加,发生率升高[2]。Cohen等观察到直立性低血压在65岁以上老年人中的发生率达37.4%,其中56.8%发生在体位改变后的第1分钟,67.6%发生在第2分钟后,全部患者都没有症状,提示直立性低血压比较隐匿,患者难以自知,需要加强监测[3]。林仲秋等对1172例65岁以上的老年人进行观察发现,直立性低血压发生率为25.6%;直立性低血压患者的全因再入院率、心血管相关性住院率、心绞痛和心肌梗死的发生率均高于非直立性低血压患者[4]。一项关于直立性低血压的荟萃分析观察64,782例患者,随访15年后发现直立性低血压是心血管疾病和脑卒中的独立危险因子[5]。 365医学网 转载请注明
1.2 餐后低血压 365医学网 转载请注明
  餐后低血压(postprandial hypotension, PPH)是老年人常见而特有的现象,具有餐后低血压易患因素(高血压、糖尿病、帕金森病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩及血液透析等)的老年人餐后出现体循环和重要脏器供血不足的表现时(如头晕、困乏、嗜睡、胸闷、心悸、晕厥、跌倒、视力模糊、无力、恶心、短暂性脑缺血发作等),应考虑有餐后低血压。诊断标准为:(1)进餐2小时内收缩压下降≥20mmHg,(2)餐前收缩压≥100mmHg,而餐后收缩压<90mmHg,(3)若进餐后收缩压下降幅度虽然未达到上述标准,但是超过脑血流自身调节能力而出现头晕、晕厥等。符合上述3条诊断标准之一并排除其他原因导致低血压(脱水、药物等)即可诊断餐后低血压。 365医学网 转载请注明
  为了观察餐后低血压在老年人中的发病率及危险因子,Zou X等观察我国349例老年男性餐前餐后血压情况,结果发现餐后低血压总发生率59.3%,其中80岁以上组的发生率更高,早餐后比午餐和晚餐后发生率更高。高血压和年龄是餐后低血压发生的独立危险因素[6]。高龄(大于80岁)、BMI低、诊室收缩压高和脑血管病史的患者餐后低血压的发生率高[7]。餐后低血压是腔隙性脑梗死、动脉粥样硬化等心脑血管事件的独立危险因子[8,9]。 365医学网 转载请注明
2 发病机制 365医学网 转载请注明
2.1 直立性低血压
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  健康人维持体位变换时的血压需要足够的血容量、正常的压力反射、外周静脉收缩和中枢调节。当体位变换后,回心血量下降,心输出量下降,通过容量感受器和压力感受器(颈动脉窦-主动脉弓)传入中枢神经系统(孤束核),后者通过增加交感神经兴奋加快心率,增加心输出量,收缩血管,从而维持正常的血压。老年高血压患者由于压力感受器的敏感性下降,自主神经功能受损,心脏收缩功能下降或者服用某种药物(如利尿剂、抗抑郁药物、血管扩张剂等),容易出现直立性低血压。直立性低血压常见于帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆[10]。急性血容量下降比如出血、呕吐、腹泻等也可以导致直立性低血压的发生。 365医学网 转载请注明
2.2 餐后低血压 365医学网 转载请注明
  餐后低血压的发病机制尚未明确,目前的相关学说包括交感神经系统障碍、内脏血流灌注增多、外周静脉血管阻力改变、压力反射受损、体液分泌改变及胃动力因素。 365医学网 转载请注明
  2.2.1 交感神经系统障碍:健康人进食后由于交感神经代偿作用,心率增加、心脏输出量增 加及外周血管收缩从而维持正常的血压。交感神经障碍的患者餐后交感神经活性反应不足,心率、去甲肾上腺素水平及肌肉交感神经活性未能相应升高,从而不能对餐后内脏血流量增加做出相应的代偿,发生餐后低血压。 365医学网 转载请注明
  2.2.2 内脏血流灌注增多:进餐后迷走神经兴奋,内脏血管明显扩张(主要是门静脉和肠系膜血管),肠系膜上动脉血流流速明显增加[11],血管容量增加[12]。 365医学网 转载请注明
  2.2.3 压力反射受损:外周静脉血管阻力。进餐后健康人可以通过压力感受器感知血压突变,收缩外周血管,增加外周血管阻力提高心输出量,从而防止餐后低血压发生。但是,部分老年高血压患者伴有动脉粥样硬化、糖尿病等,颈动脉压力感受器敏感性下降,自主神经系统损害,无法正常调节血压,导致餐后低血压发生。 365医学网 转载请注明
  2.2.4 胃排空率:Trahair LG等[13]观察健康老年人(88例),发现胃排空率快者餐后低血压发生率越高,通过饮用300ml(含75g)葡萄糖水,观察50%胃排空时间(50%GE时间),发现餐后低血压患者GE时间短。 365医学网 转载请注明
  2.2.5 其他因素:Vanis L等[11]通过观察健康老年人饮用不同浓度的葡萄糖水后的反应发现,高浓度葡萄糖水组的血压下降更明显,肠系膜上动脉血流流速明显增加,GLP-1和去甲肾上腺素分泌增加,提示体液分泌在餐后低血压中起一定作用。 365医学网 转载请注明
3 治疗措施 365医学网 转载请注明
  近年来降压治疗的“J”形曲线现象已经受到广泛关注,血压过低会影响心、脑等重要器官的血流灌注。老年高血压人群血压波动大、节律紊乱,对降压药物反应的个体差异大,降压幅度过大、血压波动过大均不利于老年患者的长期预后。因此临床医生应该把握好降压达标和避免低血压之间的“度”,保证重要器官的血流灌注。 365医学网 转载请注明
3.1 直立性低血压的防治 365医学网 转载请注明
  对于直立性低血压患者应该加强健康教育,晨起、饭后和天气炎热更容易发生直立性低血压。患者可以通过抬高枕头(抬高4寸)可以减轻直立性低血压发作。患者起床后应在床边休息5分钟左右再慢慢起床,年老体弱者应该加强陪护避免跌倒外伤。可以通过佩戴腹带或弹力袜减少血液蓄积。低血容量者应该合理补充液体。屈西多巴(droxidopa)可以改善神经性直立性低血压[17]。 365医学网 转载请注明
  关于直立性低血压的药物治疗,目前国内外尚无新的特效药物,有些药物因副作用大或个体化差异大等影响已被废弃,故应以预防病因治疗为主,必要时使用药物治疗。(1)米多君:米多君是唯一在双盲、安慰剂对照研究中被证明能够改善OH和体位性症状的药物,是目前FDA批准的唯一用于治疗OH 的药物。(2)氟氢可的松:可增加肾脏对钠的重吸收,增加血容量,并增加血管对肾上腺素受体的敏感性达到升压作用。(3)奥曲肽:对合并自主神经病变的患者有效。(4)吡啶斯的明:在治疗神经源性的体位性低血压方面明显见效。 365医学网 转载请注明
3.2 餐后低血压的防治365医学网 转载请注明
  由于高龄(>80岁以上)高血压患者餐后低血压发生率更高,这类人群更应该密切监测餐后血压。早餐比午餐和晚餐更易发生餐后低血压,所以早餐后时段应该加强对血压的监测。对于餐后低血压患者,可以通过改变饮食习惯减少餐后低血压的发生。Son JT等发现,餐前饮用绿茶400ml、减少米饭的摄入量、降低碳水化合物的比例可以减少或避免餐后低血压的发生,建议老年人应该选择少量多餐进食,可以减慢胃排空避免餐后低血压发生[14]。 365医学网 转载请注明
α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)能够延缓肠道吸收葡萄糖,降低餐后血糖,通过降低内脏血流流速减轻餐后低血压的发作。Jang AL等发现阿卡波糖减缓餐后肠系膜上动脉血流(流速变化从496ml/min降低至375ml/min),从而调节餐后血压(降幅从35mmHg降至22mmHg)、心率(升幅从9.6bpm降至5.3bpm)、血糖(升幅从3.5mmol/l降至2.3mmol/L)[2,15]。古尔胶(guar gum)是从天然植物古尔豆中提取的多糖物质,由于无法被消化,可减缓胃排空速度,降低餐后低血压发生率(从73%降至18%)[16]。 365医学网 转载请注明
  其他药物的治疗还没有得到大家的认可,如咖啡因为中枢腺苷受体拮抗剂,可以抑制腺苷的扩血管作用,阻止内脏血管过度扩张,从而减少内脏血流量。餐前服用250mmg,咖啡因能减少无症状PPH患者餐后血压的下降,对合并高血压的PPH患者效果差;由于增加胃酸分泌,消化性溃疡者不宜长期应用。奥曲肽是一种生长激素释放抑制激素类似物,对老年高血压患者及自主神经功能不全患者有预防PPH的作用。奥曲肽50mg餐前30mim皮下注射,症状严重的PPH患者可以采用皮下或肌肉内埋置泵给药。但由于该药昂贵、易致腹泻、需频繁皮下注射、局部剧痛、引起QT间期延长等,使得使用受到限制。垂体后叶素能收缩内脏血管,减少内脏血流由于副作用多,冠心病慎用,治疗前景不大。 365医学网 转载请注明
  综上所述,临床医生应该加强对老年高血压患者的健康教育,叮嘱患者仔细观察自身症状,在头晕、餐后及体位改变时进行血压监测,必要时进行24小时动态血压监测,及早识别隐匿的餐后低血压和直立性低血压人群,加强高龄高血压患者的日常护理,减少因为低血压现象引起的跌倒、骨折以及脑卒中、心肌梗死等严重的心脑血管事件发生。尽量选择长效降压药物,根据患者的血压昼夜节律合理选择服药时间及药物联合方案,提高患者服药的依从性,避免突然停药导致血压大幅度波动,从而使患者真正从降压治疗中得到获益。 365医学网 转载请注明
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4 参考文献 365医学网 转载请注明
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[17] Vijayan J, Sharma VK.Neurogenic orthostatic hypotension - management update and role of droxidopa.Ther Clin Risk Manag. 2015,8;8:915-23. 365医学网 转载请注明
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作者简介
钱孝贤
单位:中山大学附属第三医院
简介:  钱孝贤,中山大学附属第三医院心血管科教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师、美国加州大学圣迭戈
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