您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策
作者:赵连友[1] 
单位:第四军医大学唐都医院[1]  
文章号:W111763  
2016/3/17 18:55:45    
文字大小:

    由于传统的高血压血流动力学概念是总外周阻力升高,长期以来降压药物开发和降压治疗理论都以降低外周血管阻力为着眼点,虽然也能一定程度缩小脉压,但这种被动的脉压缩小作用是有限的,而且收缩压下降的同时往往伴随舒张压的下降。对一个收缩压很高和脉压差很大的患者,把收缩压下降的同时舒张压就可能降得太低而引起心绞痛甚至心肌梗死,也容易诱发缺血性脑卒中。因此对于老年舒张压过低的患者,这种治疗的潜在危害抵销了治疗带来的好处, 反而呈负效益。
    由于传统的高血压血流动力学概念是总外周阻力升高,长期以来降压药物开发和降压治疗理论都以降低外周血管阻力为着眼点,虽然也能一定程度缩小脉压,但这种被动的脉压缩小作用是有限的,而且收缩压下降的同时往往伴随舒张压的下降。对一个收缩压很高和脉压差很大的患者,把收缩压下降的同时舒张压就可能降得太低而引起心绞痛甚至心肌梗死,也容易诱发缺血性脑卒中。因此对于老年舒张压过低的患者,这种治疗的潜在危害抵销了治疗带来的好处, 反而呈负效益。大量临床资料表明,舒张压下降、收缩压不变或升高而脉压加大者比收缩压、舒张压平行升高而脉压不变者预后更差。因此, 在降压治疗时尤应注意舒张压的变化, 若舒张压过低, 则可能引起脉压增大, 造成心、脑缺血症状。但临床上往往因合并的动脉粥样硬化等原因, 舒张压常低于60mmHg, 多在50~60mmHg之间。因此, 近来在高血压药物治疗学领域提出了“关注降压外效应”,即抗高血压治疗不应局限于降低血压,还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施。这是目前治疗低舒张压的收缩期高血压的新策略。治疗目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压,从而缩小脉压差,确立治疗老年舒张压过低的的新策略与新途径。目前认为既有降压作用,又能改善动脉弹性的药物主要有以下几类。365医学网 转载请注明
1.硝酸酯类药物365医学网 转载请注明
   硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性一氧化氮 ,直接舒张大动脉血管平滑肌,增强动脉壁的舒张功能和改善大动脉弹性, 降低收缩压的作用大于降低舒张压,且发挥作用较快。已有研究表明,口服硝酸酯治疗减慢脉搏波传导速度,降低收缩期压力反射波增强指数,收缩压和脉压下降,缩小脉压差,对舒张压过低的老年高血压患者尤为适用。另有研究证实,应用5-单硝酸异山梨酯治疗,收缩压下降16mmHg,脉压减少13mmHg,缩小脉压差,显著改善高血压患者的大动脉弹性。365医学网 转载请注明
2.他汀类药物365医学网 转载请注明
   他汀类不仅能调节血脂,而且具有改善动脉弹性的作用,这是因为他汀类不仅能上调内皮源性一氧化氮合酶表达、增加一氧化氮合成和释放,还减少氧自由基产生,长期治疗可能延缓或逆转粥样硬化病变。已经有研究发现,阿托伐他汀短期治疗后明显改善高脂血症患者的小动脉弹性指数;在血脂正常的老年收缩期高血压患者治疗6 月,也得到类似结果,并且脉压显著缩小。在他汀类治疗家族性高脂血症的临床研究中,发现疗程超过12 月时,大动脉弹性也得到显著改善 。他汀类改善动脉弹性和缩小脉压的作用相对较慢,需要长期治疗才显示疗效。365医学网 转载请注明
3.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 365医学网 转载请注明
   这类药物通过抑制或拮抗血管组织局部的肾素-血管紧张素系统和促使血管内皮合成或释放一氧化氮,短期内可使平滑肌的收缩反应性与紧张度降低,扩张动脉腔径,增强动脉弹性;长期治疗还可能逆转血管纤维化结构改变。这类药物改善动脉弹性的作用最强,其中部分作用是通过血压下降获得的。365医学网 转载请注明
4.钙拮抗剂  365医学网 转载请注明
    钙拮抗剂通过减少平滑肌细胞内钙离子浓度和钙调蛋白,使血管平滑肌舒张、血压下降、动脉管径扩张。应用高分辨超声发现,氨氯地平在有效降低收缩压及脉压的同时,能明显改善血管内皮依赖性舒张功能,逆转颈动脉内中膜厚度,延缓粥样斑块形成。硝苯地平控释片也能明显增加大动脉的顺应性和扩张性,阻止或逆转大动脉肥厚,增加动脉弹性。老年收缩期高血压的大型临床试验已证实,长期用钙拮抗剂治疗可明显降低心脑血管病危险,其机理可能有:①降压效应,降低了动脉壁张力;②抑制动脉壁重塑,逆转动脉肥厚,改变动脉壁弹性蛋白与胶原的比例,增加了血管顺应性;③改善内皮功能,增强一氧化氮效应;④抗内膜增生及抗动脉粥样硬化作用。365医学网 转载请注明
5.利尿剂 365医学网 转载请注明
    在高血压转基因鼠中发现,钠可诱导动脉结构和功能的改变,钠摄入过量,可影响动脉的扩张性及顺应性,并使动脉壁厚度及间质胶原显著增加。小剂量的利尿剂可预防胶原聚集并缓解动脉僵硬度。众多大型临床试验已证实,利尿剂在降低血压的同时,能够明显减少心脑血管的患病率。目前已将利尿剂作为老年单纯收缩期高血压的首选药,但宜小剂量联合用药效果较好。365医学网 转载请注明
6.醛固酮拮抗剂 365医学网 转载请注明
    醛固酮也可促进动脉内膜和动脉血管间质纤维化、中层胶原增生,使血管和心肌的僵硬度增加。抗醛固酮治疗可明显减低血浆Ⅲ型胶原N-端肽活性。小剂量螺内酯并用血管紧张素转换酶抑制剂,可降低体内较高的醛固酮活性,控制胶原更新。在高血压治疗中抑制血管紧张素Ⅱ和醛固酮作用对于改善动脉壁的重构可能占有重要地位。365医学网 转载请注明
7.降低高同型半胱氨酸血症的药物 365医学网 转载请注明
    流行病学调查表明,血浆同型半胱氨酸 升高与动脉粥样硬化和老年收缩期高血压发生有密切关系。高同型半胱氨酸血症明显损害血管内皮功能。同型半胱氨酸可减少内皮源性一氧化氮的生物利用度,同型半胱氨酸水平升高可使一氧化氮介导的血管松弛作用减弱,平滑肌细胞增生,促进血管平滑肌细胞fos核内癌基因表达,诱导细胞周期诱导蛋白CDC和CDK表达。同型半胱氨酸水平升高还可刺激动脉壁的弹性蛋白水解。因此,长期补充叶酸和维生素B6 有可能降低血浆同型半胱氨酸,从而改善动脉弹性。目前,临床常用依那普利叶酸片治疗老年收缩期高血压伴高同型半胱氨酸血症患者。365医学网 转载请注明
8.其他 365医学网 转载请注明
    纠正各种危险因素也能延缓动脉硬化的发展,如对血糖增高者给予胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗,亦可改善动脉顺应性。许多非药物疗法,如改变生活方式、戒烟、减少压力、有氧锻炼、饮食控制、食谱包含增加不饱和脂肪酸的摄入、减少盐的摄入等也能延缓动脉硬化的发生发展。365医学网 转载请注明
    总之,在老年高血压,特别是收缩期高血压患者伴舒张压过低者保持理想的舒张压水平更是治疗的难题。大多数降压药物在降低收缩压的同时也降低舒张压。因此,舒张压过低的高血压患者必须与改善动脉弹性的药物配合使用;同时在降低收缩压时必须十分注意舒张压的变化,当舒张压低于维持重要器官灌注所需水平时,心血管病危险性增加。其治疗目标是,尽可能地将收缩压降至接近140 mm Hg,而舒张压不要低于70mmHg或以下,尤其是不能低于60mm Hg,否则会出现J现象,影响冠状动脉灌注,产生不良的后果。365医学网 转载请注明
转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
赵连友
单位:第四军医大学唐都医院
简介:  赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师,博士(后)研究生导师,第四军医大学专家组成员
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035