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关注老年高血压患者血压管理的几个问题
作者:陈鲁原[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W111725  
2016/3/14 9:30:53    
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一、老年单纯收缩期高血压的治疗难题   与混合的收缩/舒张期高血压不同,单纯收缩期高血压(ISH )是老年人的主要类型。高收缩压(SBP)是由衰老过程中出现的动脉僵硬引起的。收缩期心脏射血时由于大动脉扩张性降低使SBP增高;又由于主动脉回缩能力下降,导致DBP下降。血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%,舒张压降低12%到24%。这就不难理解,为什么随着年龄的增长,SBP会越来越高而DBP会越来越低,而脉压增大是心血管病致死的重要危险因素之一。
一、老年单纯收缩期高血压的治疗难题 365医学网 转载请注明
  与混合的收缩/舒张期高血压不同,单纯收缩期高血压(ISH )是老年人的主要类型。高收缩压(SBP)是由衰老过程中出现的动脉僵硬引起的。收缩期心脏射血时由于大动脉扩张性降低使SBP增高;又由于主动脉回缩能力下降,导致DBP下降。血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%,舒张压降低12%到24%。这就不难理解,为什么随着年龄的增长,SBP会越来越高而DBP会越来越低,而脉压增大是心血管病致死的重要危险因素之一。 365医学网 转载请注明
  老年ISH的临床特点表现为:脉压差增大、肾脏对水盐(容量)调节能力下降、动脉压力感受器敏感性减退,血压变异性增大,并有可能促发/加重体位性血压波动。因此其血压的管理有其特点,特别是收缩压高而舒张压低者的降压治疗需要探索。在处理老年ISH时,需充分重视ISH的病理生理机制,遵循个体化原则,注重降压幅度与安全性。相信大家会对来自广州医科大学附属第一医院的何兆初教授的“DBP60 mmHg左右的老年高血压治疗”的报告十分感兴趣。 365医学网 转载请注明
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二、老年高血压治疗需要评估虚弱状态 365医学网 转载请注明
  至今为止,大多数有关高血压危险和高血压治疗获益的证据,是来自较年轻人群和经选择的、相对健壮的老年个体。在有多种并存疾病、高龄、虚弱的个体中,并未观察到SBP高与发病率及死亡率之间的相关性。大多数国际指南推荐对年龄>80岁、SBP>160mmHg的人群启动降压药物治疗,对于身体比较健壮的患者,降压目标为SBP<150mmHg。这些推荐意见背后的证据水平低。特别成问题的是缺乏可用于指导虚弱患者降压治疗的证据。近期的一项试验显示,血压与死亡率间的相关性与虚弱标志物步行速度有关:在步行速度较慢老年人中,SBP与死亡率无关。 365医学网 转载请注明
  令人吃惊的是,在SBP低于130mmHg的体弱老年人群中,许多患者仍在应用多种抗高血压药物,尽管缺乏证据的支持。目前尚无对体弱老年人进行高血压治疗的随机临床试验数据。来自PARTAGE试验(机构养老的超高龄人群中血压和动脉僵硬度的预测价值) 的数据是一项重要的贡献,表明正在应用≥2种抗高血压药物治疗高血压的≥80岁的体弱老年人中,收缩压不应该<130mmHg。因为与接受0或1种抗高血压药物、SBP低于130mmHg的体弱老年患者相比,接受2种或以上抗高血压药物、SBP低于130mmHg患者的死亡率显著增加(19.7%比32.2%,校正的HR为1.78,95%CI为1.34~2.37,P<0.001)。 365医学网 转载请注明
  因此,对于功能状态正在衰退的患者,需要对是否降压治疗进行再评估。在制定降压治疗方案时需要考虑患者的疾病严重程度、并存疾病、营养状态、认知功能和虚弱程度(可通过6分钟步行试验和握力试验评估)。很庆幸在本次研讨会上能够聆听刘丰教授所作的“老年高血压的年龄划分和虚弱状态划分对对诊治的影响”的报告。 365医学网 转载请注明
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三、关注老年高血压患者发生的低血压 365医学网 转载请注明
  由于压力感受器反应减慢,直立性低血压(OH)是老年人群十分常见的现象,在65岁以上人群患病率可达20%,75岁以上人群可达30%。在使用常规剂量的血管扩张药情况下,老年人更易发生OH。由于有OH者的脑卒中、心肌梗死的发生率及死亡率是同龄无OH者的2-3倍,应当引起更多的关注。 365医学网 转载请注明
  在老年患者开始治疗或调整用药后,应注意立位血压的测量,并需要家庭自测血压加以确认,以排除产生白大衣效应的焦虑反应,这样做有助于避免OH。有OH的老年患者,降压药物治疗应当限制在夜间,应用短效药物较好。 365医学网 转载请注明
  餐后低血压(PPH)在老年人很常见且常被低估。 PPH 患病率在国外普通社区人群中为2.6%, 在居家护理的老年人中为24%~36 %,在我国住院老年患者中为74.7%,特别是并存帕金森、糖尿病或肾衰者。高血压合并PPH的老年患者经脑的MRI检查发现腔隙性梗塞的比率为83%,而在不伴PPH者中仅为44%。PPH还是老年人晕厥和跌倒的常见原因。诊断PPH的标准不统一,主要是餐后发生低血压的时间段不一致,有指餐后75-90分钟内,也有定位2 h内。目前临床研究中越来越多的使用动态血压监测判断PPH。 365医学网 转载请注明
  一般认为老年高血压患者的PPH一旦诊断,首先要尽量改善基础疾病的治疗并尽快纠正可能的诱因。无症状者可以用非药物治疗,有症状者常常需要加药物治疗。相信来自暨南大学附属华侨医院的钱孝贤教授的报告:“老年高血压直立性低血压、餐后低血压的诊断和治疗”必将提高我们的认识水平和处理能力。 365医学网 转载请注明
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作者简介
陈鲁原
单位:广东省人民医院
简介:  广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授;   中国老年医学学会高血压分会副主任
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