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冠心病老年房颤患者抗心律失常药物治疗与结果
作者:林荣[1] 王凌[1] 
单位:福建医科大学附属泉州第一医院[1]  
文章号:W111537  
2016/3/1 17:41:20    
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    心房颤动(AF)是最常见的成人心律失常,其发病率随着年龄的增长而显著增加。欧美国家40岁以上的人群中超过四分之一最终将被诊断为房颤,80岁以上人群中房颤患者占10-15%[1,2],而老年房颤患者常常合并冠心病,二者在发展和转归上互为恶化,导致住院率、致残率、死亡率加倍[3],因此对于合并冠心病的老年房颤患者如何合理选择抗心律失常方案将直接影响预后。

    心房颤动(AF)是最常见的成人心律失常,其发病率随着年龄的增长而显著增加。欧美国家40岁以上的人群中超过四分之一最终将被诊断为房颤,80岁以上人群中房颤患者占10-15%[1,2],而老年房颤患者常常合并冠心病,二者在发展和转归上互为恶化,导致住院率、致残率、死亡率加倍[3],因此对于合并冠心病的老年房颤患者如何合理选择抗心律失常方案将直接影响预后。365医学网 转载请注明
一、冠心病老年房颤患者病理生理特点365医学网 转载请注明
    在房颤患者中,65岁以上约占一半以上,冠心病患者占三分之一以上[3]。流行病学调查显示全国有房颤患者约800万例[4],据此类推,老年房颤约400万例,合并冠心病患者至少150万例。365医学网 转载请注明
    老年房颤患者常合并多种器质性心脏病,高血压病、冠心病、心力衰竭、瓣膜性心脏病等均是常见伴发疾病或病因。其临床症状多样,部分患者可症状轻微甚至没有症状,但合并冠心病老年患者由于心率加快、不规则,加重心肌的氧耗,影响冠脉血供,常表现反复心绞痛、低血压甚至诱发心功能恶化。近期研究发现,房颤往往是冠脉病变严重程度的预测因子,此外房颤也与心肌梗死的发生有关[5]。美国的一项前瞻性研究(REGARDS队列研究)纳入23928名基线无冠心病病史的对象,在4.5年的中位随访时间里,发生了648例心肌梗死。校正社会人口学因素后,房颤患者心肌梗死的风险是无房颤者的2倍左右。进一步校正血脂、吸烟、血压、药物、体重指数、糖尿病、中风和血管病史、肾功能等因素后,房颤仍是心肌梗死的独立预测因素(HR 1.70,95% CI 1.26-2.30)。[6]365医学网 转载请注明
    脑梗塞是老年房颤主要并发症,也是房颤致死致残的主要原因,据统计老年房颤所并发的缺血性脑卒中是非房颤患者的5倍,其30天病死率高达24%,存活者多遗留明显残疾,合并冠心病者卒中风险更高[3].最近公布的RECENT研究发现在稳定型冠心病门诊患者的房颤调查中根据CHA2DS2-VASc评分94%房颤患者≥2分,几乎所有的老年冠心病伴房颤患者都属于卒中高危患者,需要抗血栓管理。[7]365医学网 转载请注明
    然而冠心病老年房颤患者常合并不同程度肾功能减退,各种抗凝药物及抗心律失常药物体内清除减慢,加之患者需同时服用各种抗血小板药物及调脂药物等可能影响药物之间的相互作用,因此此类人群患者具有较高的出血倾向,药物的致心律失常特性尤为敏感,容易诱发各种恶性心律失常或心动过缓。365医学网 转载请注明
二、冠心病老年房颤抗心律失常药物治疗及结果365医学网 转载请注明
    近20年来关于房颤治疗的一系列临床试验的结果表明,节律控制和室率控制两种治疗策略对房颤患者死亡率、生活质量、心衰进展和脑卒中的影响并无差别。这些临床试验均选择抗心律失常药物来实现节律控制的目的。由于现有抗心律失常药物的不良反应抵销了维持窦性心律给患者带来的益处,因此节律控制策略并不优于室率控制。有关两者孰优孰劣焦点并非是窦性心律和房颤两种心律孰优孰劣,而关键在于能否找到一种安全有效的,使患者长期维持窦性心律的方法。而老年房颤患者,其病理生理特点决定长期用药安全性更需置于首位。临床实践中冠心病老年房颤者由于持续性房颤的患病率较高以及维持窦律困难,多数情况下选择控制心室率策略,对于房颤症状较重,期望长期维持窦律患者,如果房颤持续时间短、而年龄相对年轻且不伴有严重的冠心病或其他器质性心脏病,节律控制仍应是可选的治疗策略。而对房颤症状较轻,房颤持续时间长,或合并严重器质性心脏病的高龄患者,室率控制是一种合理的可供选择的治疗策略。365医学网 转载请注明
率控制365医学网 转载请注明
    心室率控制目标受到临床症状、年龄、性别、心功能状态、基础疾病等多种因素影响。过去一般认为,对大多数房颤患者,静息时心室率应控制在60—80次/min,中度活动时,心室率应控制在90-115次/min。近年来RaceⅡ试验发现,永久性房颤者宽松控制心室率(休息时<110次/分)与严格控制心室率(<80次/分)相比其临床结果(采用包括心血管死亡、心力衰竭住院、脑卒中、栓塞,出血及危及生命的心律失常这一复合终点)并无差异,因此对心功能稳定(左心室射血分数>0.4),无明显与房颤相关的症状者也可采用宽松控制心室率的策略。[8]365医学网 转载请注明
    常用的心率控制药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(NDHP-CCB)、洋地黄及胺碘酮等。有时需要联合用药才能将心室率控制在目标范围内。365医学网 转载请注明
    1、β受体阻滞剂:目前国内外最新的房颤管理指南一致推荐β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)对于无禁忌症的冠心病老年房颤患者是一线治疗药物[9]。但是,β受体阻滞剂对冠心病患者预后带来的好处主要表现在心肌梗死后的患者中。对于稳定性冠心病患者心血管预后是否带来益处仍需考虑。对REACH研究人群的分析显示,在现代医疗模式下,β受体阻滞剂对于只有冠心病危险因素、有稳定性冠心病但无心肌梗死病史,以及有陈旧性心肌梗死病史的3类处于稳定状态人群不能减少心血管死亡、非致命性心梗、或者非致命性中风复合事件的发生[10]。365医学网 转载请注明
    2、二氢吡啶类钙离子拮抗剂:NDHP-CCB(维拉帕米、地尔硫卓)是合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘的首选,也可用于合并心绞痛患者。365医学网 转载请注明
    3、洋地黄类药物:洋地黄类药物(毛花苷丙或地高辛)适用于合并心衰或低血压患者,但近年有研究以房颤合并或未合并慢性心衰的患者为研究对象,通过分析AFFIRM试验数据显示: 地高辛与房颤患者全因死亡率的升高存在关联,该关联无关性别及是否合并慢性心衰。其中合并心衰的地高辛组房颤患者死亡率提高41%,未合并心衰的地高辛组房颤患者死亡率提高37%[11]。因此地高辛在未合并心衰的房颤患者中使用仍存在争议,尤其是高龄患者应严密监测洋地黄中毒表现、肾功能和血药浓度。365医学网 转载请注明
    4、胺碘酮:胺碘酮可用于严重左心功能不全的心室率控制,长期用药适用于其他药物无效或存在禁忌。365医学网 转载请注明
    5、联合用药:单药控制心室率不佳时如未合并心衰者可联合洋地黄(毛花苷丙或地高辛)与β受体阻滞剂或NDHP-CCB;对于合并失代偿心衰但无房室旁路患者可联合洋地黄(毛花苷丙或地高辛)与胺碘酮控制心室率,心功能稳定后也可选择地高辛联合β受体阻滞剂。365医学网 转载请注明
药物转复及维持窦律365医学网 转载请注明
    药物复律成功率低于电转复,过去常用药物有Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药等。Ⅰa类抗心律失常药物,既往作为转复房颤维持窦律的经典药物,由于其副作用较大,易引起恶性室性心律失常导致死亡率增加,现已很少用。目前欧美各国指南推荐的常用的房颤复律药物主要以Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药为主,包括心律平、氟卡尼、胺碘酮、决奈达隆(Dronedarone)、伊布利特(Ibutilide)、维那卡兰(Vernakalant),其中决奈达隆和维那卡兰尚未在中国批准上市。对于合并明显器质性心脏病或冠心病患者,IC类抗心律失常药物如心律平、氟卡尼尽管转复率高,但因其明确的致心律失常作用而限制其应用,伊布利特、维那卡兰同样禁忌用于不稳定心绞痛、急性心肌梗死和心衰患者,因而对于老年房颤合并不稳定冠心病患者,可用于转复药物仅有胺碘酮、决奈达隆,稳定型冠心病患者除上述药物,还可以谨慎应用伊布利特、维那卡兰。在维持窦律的药物方面2014ACC房颤管理指南推荐主要包括多非利特、胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等(见图1),多非利特亦未在中国批准上市[9]。365医学网 转载请注明

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  导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗(Ⅱa类推荐)365医学网 转载请注明
    在经验丰富的中心进行,依据患者的喜好365医学网 转载请注明
  严重左室肥厚不推荐使用(室壁厚度>1.5cm)365医学网 转载请注明
  对于有尖端扭转型室性心动过速风险的患者应用应该谨慎365医学网 转载请注明
    应该联合应用房室结传导阻滞药物.365医学网 转载请注明
    1、伊布利特:伊布利特是新型的Ⅲ类抗心律失常药物,主要通过抑制钾通道(Ikr)、激活2相钠内流、激活2相钙内流,延长QTc间期及有效不应期,进而发挥其抗心律失常作用,自1995年经美国FDA批准使用,在临床应用的20年中已积累大量经验。2007年,中国获SFDA批准使用,至今还处于使用初期。伊布利特仅有静脉剂型,起效快,体内分布迅速半衰期长(平均6 h),因此推注药物奏效后不用静脉维持;代谢稳定,使其不受年龄、性别、射血分数(EF)、地高辛、钙拮抗剂及β受体阻滞剂等因素的影响。大量的临床研究证实,伊布利特能快速有效地转复新发生的房颤或房扑,转复房颤或房扑的时间为19±15min,转复房颤的成功率为31%~77%,转复房扑的成功率高达54%~87%,明显高于普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等抗心律失常药物[12]。基于众多循证医学的证据,欧美的房颤管理指南中伊布利特一直作为房颤转复治疗的I类推荐[9]。其主要的不良反应在于延长QTC而容易诱发Tdp,据报道Tdp的发生率4%(0.8%需要电转复),多见于给药1 h内,发生时可给予硫酸镁2.0~4.0g或电转复,鉴于现有的循证研究,伊布利特在老年患者(>65岁)应用有较好的安全性,但不适合用于近1个月发生心肌梗死和不稳定型心绞痛的冠心病患者。365医学网 转载请注明
    2、维那卡兰:维那卡兰(Vernakalant)是一种通过影响心房选择性的电流IKur和IK-Ach以及IKr、INA等发挥效应的新型抗心律失常药物,动物模型和初期临床研究显示,维那卡兰可显著延长心房不应期,并且对心室不应期无显著影响,目前仅有静脉剂型、起效快,和伊布利特一样仅用于房颤急性转复,2012ESC心房颤动管理指南中定义其适应症为新发房颤(持续≤7天)及冠脉搭桥或瓣膜手术后新发房颤(持续≤3天),由于转复率高,副作用小,临床可适用于合并老年稳定型冠心病房颤药物转复,但我国尚未获批。由于美国未上市故2014美国房颤管理指南未对它进行推荐。与其相关主要临床研究有三项随机、双盲、安慰剂对照研究(ACTⅠ,ACTⅡ和ACTⅢ)、一项开放标签四期临床研究(ACTⅣ)以及一项与静脉注射胺碘酮比较的试验(AVRO),评估了维那卡兰治疗阵发性房颤的疗效和安全性,由于缺乏维那卡兰专门针对老年冠心病患者的随机对照研究,故对老年冠心病患者该药的推荐证据主要来自上述研究中冠心病亚组分析结果和专家建议[13]。在ACTⅠ、Ⅲ研究中维那卡兰对于新发房颤(持续≤7天)的转复效果显著优于安慰剂(分别是51.7%、51.2%和4%、3.6%),用药后转复窦性心律中位时间8-11分钟,大多数患者(75-82%)在首剂用药后转复; ACTⅡ研究对象是冠脉搭桥或瓣膜手术后新发房颤(持续≤3天),入组患者中冠心病患者构成比80%,冠脉搭桥患者构成比例67%,维那卡兰组与对照组比较转复成功率分别为47%、14%,转复窦性心律中位时间12分钟。AVRO研究及有关维那卡兰的荟萃分析则证明该药对阵发性房颤在用药90min内急性转复效果明显优于安慰剂及胺碘酮。而上述ACT系列研究的冠心病亚组分析入组冠心病患者274人 (其中41%有陈旧性心肌梗死病史),其房颤转复效果与非冠心病患者类似,窦性心律维持24小时以上者占97%;除在合并心衰患者上存在获益减少的趋势外并未发现显著的致心律失常和其他严重副作用,提示该药在老年稳定型冠心病房颤患者应用方面具有良好的在安全性和有效性。主要禁忌症包括低血压(收缩压<90mmHg)、急性冠脉综合征(发病30天内)、心衰(心功能3-4级)、严重主动脉瓣狭窄以及QT间期明显延长等。365医学网 转载请注明
    3、胺碘酮:胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂,兼具I、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用,因此它有广泛的抗心律失常作用。现有的四类抗心律失常药物中以胺碘酮循证医学的资料最丰富,与其他药物或安慰剂对比,胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律(窦律)的总体疗效较其他药物为好,且负性肌力作用和促心律失常作用少。多中心临床试验证明,在急性心肌缺血、急性心肌梗死或合并心功能不全时,当其他抗心律失常药属于禁忌时,推荐应用胺碘酮[9]。在转复房颤方面,早期多项临床研究证实,胺碘酮可转复新近发生的房颤,静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率为34%-69%,其转复作用明显优于安慰剂,用药24小时转复成功率更高,但就即刻转复房颤的作用,由于起效较慢,胺碘酮并不优于伊布利特、维那卡兰、氟卡尼或普罗帕酮,在维持窦律方面, AFFIRM亚组研究以及多项临床试验和荟萃分析均提示胺碘酮明显优于索他洛尔和Ⅰ类抗心律失常药物[9];虽然药物引起的不良反应比较常见,但在中途停药及促心律失常方面,胺碘酮少于I类抗心律失常药物,可安全用于器质性心脏病、包括冠心病和心衰患者。胺碘酮可应用于老年冠心病房颤患者,但应注意其对老年患者传导系统的影响包括心动过缓及对肺、肝、甲状腺等多个器官的毒性作用,此外尽管存在争议,但仍有部分研究认为长期应用胺碘酮可能增加死亡率[14]。因此从长期的安全性考虑国内外指南均推荐它一般用于其他药物禁忌或无效时。365医学网 转载请注明
    4、决奈达隆:决奈达隆是一种新型Ⅲ类抗心律失常药物,化学结构上它与胺碘酮类似但没有碘取代基,因此不像胺碘酮一样具有与含碘基团相应的器官毒性作用,在药理学研究中显示,决奈达隆的电生理学和血液动力学特性与胺碘酮相似。多个临床研究表明其在维持窦律方面作用弱于胺碘酮,但促心律失常作用也很低。决奈达隆对房颤心血管事件影响研究(ATHENA study)是里程碑式的决奈达隆药物试验,也是迄今最大的抗心律失常药物试验。该试验共纳入了37个国家总共4628例心房颤动、心房扑动患者,观察口服决奈达隆对比安慰剂治疗效果,研究结果显示,决奈达隆可使任何原因导致的因心血管疾病住院或死亡的主要终点较安慰剂降低24%,而在75岁以上阵发性或持续性房颤患者中,应用决奈达隆治疗可改善心血管住院率和死亡率,以及脑卒中的发生率,并且在冠心病亚组中结果是一致的,该试验为决奈达隆在冠心病老年房颤中的治疗提供了充分的证据[15]。而另外一些多中心随机对照研究如ANDROMEDA研究证实,在中重度心衰患者中决奈达隆应用与死亡率增加明显相关;PALLAS研究发现在永久性房颤患者中,决奈达隆治疗增加住院、心血管死亡、卒中等联合终点[13],基于上述观点最新的美国(AHA)和欧洲指南(ESC)都不推荐决奈达隆用于长程持续性房颤或永久性房颤,并禁止用于心功能Ⅲ级、Ⅳ级及近期出现失代偿心衰的患者[9]。365医学网 转载请注明
    5、多非利特:多非利特通过选择性地抑制快速Ikr电流,延长动作电位时间,延长各种心肌组织的有效不应期来发挥其抗心律失常作用。自1999年在美国FDA批准上市以来,多个随机对照研究已经证实其于房颤的复律和窦律维持的确切疗效。早在2000年丹麦一项大型多中心随机双盲的对照研究(DIAMOND研究),入组1510名既往心梗病史合并严重心衰的房颤患者为研究对象,观察多非利特疗效和安全性,随访1年多非利特维持窦律79%,安慰剂组42%,尽管多非利特组发生7例Tdp,但两组在全因死亡率,心律失常死亡率和心源性死亡率上均无显著差别。该研究为多非利特在房颤合并冠心病和心衰患者的应用奠定了基础[13],近年Manocha P等也相继证实了多非利特应用于冠心病和老年患者是有效且安全[9]。但应注意多非利特的主要安全问题在于引起QT间期延长,容易诱发Tdp,此外其主要由肾脏排泄,其血药浓度受肾功能影响较大。在另外一项大型随机研究(SAFIRE-D研究)发现与安慰剂相比,多非利特治疗一年尽管维持窦律的有效性是其2倍,但尖端扭转性室速(Tdp)的发生率高达0.8%,随访中5%患者因QT过度延长而中断治疗[16]。因此在2014ACC房颤指南指出[9],多非利特必须根据肌酐清除率调整用药剂量,严格联合用药以避免诱发Tdp.首次应用多非利特或加量必须在严密心电监护下进行,在这样环境下并不会增加心衰合并房颤或冠心病合并房颤患者的死亡率。365医学网 转载请注明
    6、索他洛尔:索他洛尔是具有Ⅲ类抗心律失常药物延长动作电位时程兼有β1、β2受体阻滞作用的广谱抗心律失常药物,能有效预防房颤复发。不同临床研究中由于入组研究对象,采用的研究方法等差异,索他洛尔转复疗效存在较差异。目前多数研究认为索他洛尔同胺碘酮外的其余抗心律失常药物相比在维持窦律方面疗效相近,与胺碘酮相比则略差,随访1年维持窦律比例30-50%,对于冠心病亚组患者两者维持窦律效果相近[9];而在长期预后方面由于索他洛尔在冠心病人群中应用的随机对照研究很少,其对冠心病患者死亡率的影响目前尚无充分的证据明确。但早年的Sword研究入组了3121名心肌梗死后LVEF<40%的心衰患者,观察到D-索他洛尔组死亡率5%,安慰剂组死亡率3.1%,提示D-索他洛尔对冠心病合并严重心衰患者可能增加死亡率[3],而新近发表的一项研究比较了索他洛尔和胺碘酮对老年房颤伴冠心病患者预后的影响[14]。研究入组了2838名患者,按其所接受抗心律失常药物分为索他洛尔、胺碘酮、以及无抗心律失常药物治疗3组,各组平均年龄是68岁(60-75)。研究发现经过4.2年随访与无抗心律失常药组相比,索他洛尔组的死亡风险更高(校正后的HR 1.53,95%CI 1.19-1.96);尽管与胺碘酮组相比,索他洛尔组的死亡风险似乎降低(校正后的HR 0.72, 95%CI 0.55-0.91),但研究中有97%使用索他洛尔的患者在随访的前25%的时间中停药,提示索他洛尔对老年冠心病患者耐受较差。因此老年冠心病患者更为关注的是两者的安全性,索他洛尔可诱发QT延长、减慢心率并容易引发Tdp,主要经肾脏清除,必须根据肌酐清除率调整用药剂量。365医学网 转载请注明
    7、β受体阻滞剂:对阵发或持续性房颤,不论是否合并器质性心脏病,β受体阻滞剂均有预防房颤复发的作用,其维持窦性心律的疗效明显弱于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药,但长期应用其不良反应也明显少于Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药。对于老年冠心病患者,β受体阻滞剂本身有降低这些患者心血管事件发生率和死亡率的作用,在房颤发作时还有减慢心室率的作用,因此,β受体阻滞剂常用于冠心病老年房颤患者维持窦性心律的治疗,也经常与其他抗心律失药物合用。365医学网 转载请注明
    综上所述在老年冠心病房颤的复律和维持窦律方面,伊布利特和维纳卡兰可用于老年稳定性冠心病房颤的复律,不适于不稳定型冠心病(ACS,AMI)老年房颤患者。决奈达隆可用,但合并心衰者忌用且不推荐用于长程持续性和永久性房颤;多非利特可用,但应注意Tdp;索他洛尔可用,但老年患者耐受差,此外也需注意Tdp;胺碘酮应用较为安全有效,耐受性好,但长期应用毒副作用较多;β受体阻滞剂尽管最为安全,但维持窦律疗效差。365医学网 转载请注明
老年冠心病合并房颤抗心律失常药物研究最新进展—来自真实世界数据的启示365医学网 转载请注明
    对于老年冠心病合并房颤患者而言,采取节律控制的办法更多的是以缓解或控制症状为主要治疗目的,然而在针对老年冠心病患者应用药物抗心律失常的同时,也引发了对该人群药物安全性(包括毒副作用和致心律失常作用)的担忧。尽管近年来房颤管理指南的制定为不同类型不同特征的房颤患者提供了循证和规范的证据,然而指南和文献中抗心律失常药物的应用证据很少直接来自于针对老年患者这一特殊群体的研究,老年房颤世界里真实治疗情况和结局如何,有关评价鲜有报道。365医学网 转载请注明
    最近一项专门针对老年房颤合并冠心病的抗心律失常药物治疗情况调查研究发表于Europace上并引起热议[17]。该组研究数据来自于美国Duke大学医学中心的心血管疾病数据库,入组了2000年-2010年于该中心经冠脉造影检查确诊冠心病的1738名老年患者(≥65岁),患者入选时合并阵发性房颤(或入选前12个月内有过发作房颤的病史,有室速或室颤病史的被排除)。入选患者根据其年龄特征(65-75,〉75岁)和是否应用抗心律失常药物进行分组,所应用抗心律失常药物为美国心脏病协会和欧洲心律协会房颤指南所批准应用于节律控制的药物(I类或III类,或混合通道阻滞剂),包括普罗帕酮、氟卡尼,多非利特,索他洛尔,丙吡胺,决奈达隆或胺碘酮。365医学网 转载请注明
    研究预期随访5年(对随访1年内无终点事件发生的患者继续随访至第5年),主要研究终点是随访1年和5年全因死亡率和再入院率。次要终点是行随访1年和5年的心血管死亡率和心血管再入院率.365医学网 转载请注明
    研究数据显示:在入选的1738名冠心病房颤患者中65-75岁的964名,大于75岁的774名;其中31%既往有心肌梗塞病史,同样31%既往接受冠状动脉血管重建(经皮介入或手术),71%冠脉造影结果显示病变血管狭窄>50%;大约40%的患者表现为急性冠脉综合征入院, 41%的患者合并充血性心力衰竭,但合并高脂血症和糖尿病的比例较低(合并心血管疾病基线资料详见表1)。总体有65%患者 CHADS2评分≥2,而接受华法林治疗的占总体34%,肾功能在老年患者中存在不同程度降低。365医学网 转载请注明

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注:表格内数值为数字(%)或均数(四分位间距)365医学网 转载请注明
AAD,抗心律失常药物;CAD,冠心病;ACS,急性冠脉综合征;MI,心肌梗死;NYHA,纽约心功能分级365医学网 转载请注明
    在这一特定群体中约三分之一患者在研究开始时使用抗心律失常药物(胺碘酮最常见21%,索他洛尔6.3%,多非利特2.2%)。超过75%的人群接受β受体阻滞剂治疗(包括合并心力衰竭患者)。然而在随访1年的时候仅有35%的患者继续使用抗心律失常药,最初未接受抗心律失常药物治疗的患者有16%的人1年内接受抗心律失常药物治疗。(具体用药详见表2)365医学网 转载请注明

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AAD,抗心律失常药物;ACE,血管紧张素转换酶;CCB,钙离子拮抗剂365医学网 转载请注明
    研究者应用Kaplan-Meier分析计算该人群未经过校正的死亡率和再入院率,最终发现经过5年的随访中, 未校正的全因再入院率在65-75岁的无抗心律失常药物治疗亚组患者中为79%,在大于75岁的抗心律失常药物亚组患者中为87%。未校正的全因死亡率在65-75岁的无抗心律失常药物治疗亚组患者中为33%,在大于75岁的抗心律失常药物亚组患者中为55% (详见图2- 5),可知无论有无合用抗心律失常药物,在老年房颤合并冠心病患者这一特殊群体的5年随访期绝大多数人可能会再次再住院,并且超过三分之一的人可能死亡,提示该人群长期预后不良;通过多变量Cox回归分析校正该人群死亡风险和再入院风险,最终发现使用抗心律失常药物应用第1年内并不增加该年的全因和心血管死亡风险(详见图6),对于第一年内无终点事件发生的患者继续随访至5年,应用抗心律失常药物并没有对5年的全因和心血管死亡风险及再住院产生不良影响,证实按照现有房颤管理指南选择胺碘酮、索他洛尔等抗心律失常药物用于改善房颤临床症状在临床实践中是合理可行的,但使用抗心律失常药组第一年内因各种原因再入院(校正的HR 1.20,95% CI 1.03-1.39)和因心血管事件再入院(校正的HR 1.20,95% CI 1.01-1.43)的风险增加,且随访1年内三分之二的患者终止抗心律失常药物治疗,表明现有抗心律失常药物对于老年冠心病房颤患者耐受性差,副作用多,甚至短期内增加住院风险.然而该研究似乎可以告诉我们,对于能够顺利随访1年而无明显并发症的患者,可以较长期且较为安全地继续应用这些抗心律失常药物。365医学网 转载请注明

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    该研究结论:老年冠心病房颤患者使用抗心律失常药物对一年和五年的全因和心血管死亡风险无影响,但增加一年的再住院率。这部分患者本身属高危人群,五年内有非常高的死亡风险和全因再入院率且对抗心律失常药物耐受性差。当为了控制症状需使用抗心律失常药物时仅可进行安全、有效、可良好耐受的治疗。365医学网 转载请注明
    总之,老年冠心病房颤患者病理生理特征和伴行疾病导致患者住院率,死亡率明显升高,维持窦律困难,在选择心律失常治疗策略是更多选择控制心室率,β受体阻滞剂可以选择作为控制房颤心室率的一线药物,并可用于维持窦律;地高辛仅可用于冠心病稳定期合并心衰的患者,其对长期预后的影响尚待观察;在复律方面,目前缺乏特别有效且安全的药物,最常应用的仍然是指南推荐的胺碘酮、索他洛尔、多菲利特等,这些药物疗效相近,是否影响长期死亡率目前尚未有充分的证据,但是长期应用耐受性差且副作用多,尤其是用药第1年内常被迫中断治疗,临床使用应根据不同患者的临床特点和药物特性谨慎考虑,同时加强对药物的监控。365医学网 转载请注明
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作者简介
林荣
单位:福建医科大学附属泉州第一医院
简介:  泉州市心血管病中心主任、心内科教授、主任医师、硕士研究生导师。全国心电学会副主任委员、全国医师学
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